Leczenie otyłości w Polsce? „Nie mamy systemu leczenia otyłości”. Prof. Łukasz Szarpak o rewolucji GLP-1

- Pacjent z otyłością nadal zbyt często dostaje poradę, która brzmi jak moralna ocena, a nie plan medyczny: «Mniej jeść i więcej się ruszać». To nie jest leczenie – pisze w tekście dla PolitykaZdrowotna.com prof. Łukasz Szarpak, dyrektor Centrum Transferu Technologii Collegium Medicum KUL. Ekspert przekonuje, że choć analogi GLP-1 zrewolucjonizowały terapię otyłości, Polska wciąż nie stworzyła spójnego systemu leczenia tej przewlekłej choroby.

Syntetyczne leki, które naśladują działanie naturalnego hormonu jelitowego (analogi GLP-1), zdecydowanie zmieniły leczenie choroby otyłościowej. Przez lata nie mieliśmy narzędzia, które dawałoby tak wyraźny efekt kliniczny u tak dużej grupy chorych. Problem polega jednak na tym, że skuteczny lek bardzo łatwo pomylić z gotowym systemem leczenia.

Pytanie nie brzmi, czy te leki działają, ale raczej: czy potrafimy stosować je odpowiedzialnie, u właściwych pacjentów, z kontrolą bezpieczeństwa i planem długoterminowym? Jeżeli sprowadzimy analogi GLP-1 do szybkiej recepty, ankiety internetowej i obietnicy utraty kilkunastu kilogramów, zmarnujemy jedną z najważniejszych szans w leczeniu otyłości ostatnich lat.

W ciągu kilku lat analogi GLP-1 wyszły z gabinetów diabetologicznych i endokrynologicznych do świata mediów, w tym społecznościowych, oraz prywatnych platform konsultacyjnych. Dla części pacjentów stały się symbolem nadziei, a dla innych symbolem mody na odchudzanie. I to błąd! Otyłość nie zaczyna się w dniu wystawienia recepty i nie kończy się w chwili, gdy waga pokaże mniej o kilkanaście kilogramów.

To choroba przewlekła, nawrotowa, zwykle rozwijająca się latami. Zwiększa ryzyko cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, chorób serca, bezdechu sennego, stłuszczeniowej choroby wątroby, zmian zwyrodnieniowych stawów, części nowotworów i niepełnosprawności. Ale w gabinecie lekarskim coraz rzadziej o tym rozmawiamy, częściej – o codziennych trudnościach w chodzeniu, zadyszce, wstydzie i chęci schudnięcia, bo taki jest dziś trend. To pokazuje, jak daleko jesteśmy od realnego leczenia otyłości. Pacjent z nadciśnieniem otrzymuje wyniki, rozpoznanie, leki i stałą kontrolę. Pacjent z cukrzycą ma oznaczenia glikemii, ocenę powikłań, edukację żywieniową i kolejne decyzje terapeutyczne.

Pacjent z otyłością nadal zbyt często dostaje poradę, która brzmi jak moralna ocena, a nie plan medyczny: „Mniej jeść i więcej się ruszać”. To nie jest leczenie.

Jeżeli uznajemy otyłość za chorobę przewlekłą, musimy przestać leczyć ją doraźnie. W Polsce mamy już elementy opieki koordynowanej w POZ, mamy coraz lepsze narzędzia diagnostyczne i terapeutyczne, mamy lekarzy rodzinnych, którzy dobrze znają swoich pacjentów. Mimo to pacjent z otyłością zbyt często trafia na leczenie dopiero wtedy, gdy pojawi się powikłanie: cukrzyca, nadciśnienie, niewydolność serca, choroba nerek, bezdech senny albo problem ortopedyczny.

Analogi GLP-1 bardzo wyraźnie odsłoniły tę lukę. Jeżeli system publiczny nie daje pacjentowi jasnej ścieżki, idzie tam, gdzie ktoś wreszcie powie: zróbmy coś z tym. Pojawiają się prywatne konsultacje, teleporady, recepty po krótkiej ankiecie, pakiety redukcji masy ciała i obietnice, które nie zawsze mają pokrycie w medycynie.

Najtrudniejszy w praktyce nie jest sam moment włączenia leku. Trudniejsze jest ustalenie, kogo leczymy, z jakiego powodu i jak długo jesteśmy w stanie prowadzić terapię odpowiedzialnie. Przed decyzją o farmakoterapii trzeba ocenić nie tylko masę ciała i BMI. Trzeba sprawdzić ciśnienie tętnicze, glikemię, lipidogram, funkcję nerek i wątroby, stosowane leki, ryzyko sercowo-naczyniowe, sen, objawy bezdechu, wcześniejsze próby leczenia, zaburzenia odżywiania, stan psychiczny i sprawność mięśniową.

U osoby starszej redukcja masy ciała bez kontroli siły mięśniowej, podaży białka i aktywności fizycznej może szybko przestać być sukcesem. Można zmniejszyć masę ciała, a jednocześnie pogorszyć samodzielność.

Pierwsze pytanie nie powinno więc brzmieć: ile chce pan schudnąć? Najpierw trzeba zdiagnozować, z jaką chorobą mamy do czynienia. Czy to pacjent z ciężką otyłością i powikłaniami metabolicznymi? Czy osoba z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym? Czy chory po wielu nieskutecznych próbach leczenia? Od odpowiedzi zależy kwalifikacja.

Na papierze wygląda to prosto. W praktyce wymaga czasu i konsekwencji. Po kilku tygodniach nie wystarczy zapytać, ile kilogramów ubyło. Trzeba zapytać o nudności, wymioty, zaparcia, nawodnienie, tolerancję posiłków, ból brzucha, objawy hipoglikemii u pacjentów leczonych insuliną lub innymi lekami diabetologicznymi, spadek siły, pogorszenie funkcjonowania. Trzeba też mieć plan na moment, w którym masa ciała przestaje spadać albo zaczyna wracać. Bez tego leczenie łatwo zamienia się w powtarzalny cykl: recepta, entuzjazm, działania niepożądane lub koszt, przerwanie terapii, nawrót masy ciała i frustracja.

Właśnie tutaj opieka koordynowana powinna stać się naturalnym punktem odniesienia. Lekarz rodzinny, dietetyk, diabetolog, endokrynolog, kardiolog, chirurg bariatryczny – nie każdy chory potrzebuje całego zespołu. Każdy powinien jednak trafić na taki poziom opieki, który odpowiada jego ryzyku. POZ ma tu szczególną rolę, bo to tam można najwcześniej wychwycić pacjenta, który nie ma jeszcze jawnej cukrzycy, ale ma już stan przedcukrzycowy, nadciśnienie, stłuszczeniową chorobę wątroby, bezdech senny albo narastające ograniczenie sprawności.

Dziś jednak mamy poważny problem z odpowiedzialnością za pacjenta, który takie leczenie rozpoczyna. Kto kwalifikuje chorego? Kto monitoruje skuteczność i tolerancję? Kiedy kontynuować terapię, kiedy ją zmienić, kiedy skierować do specjalisty, a kiedy rozważyć leczenie bariatryczne? Na te pytania nie odpowie reklama. Nie odpowie też konsultacja sprowadzona do wypisania recepty. Lek może być przełomem. Ale tylko wtedy, gdy nie zastępuje lekarza, diagnostyki i kontroli.

Analogi GLP-1 nie zastąpią organizacji opieki. Prawdziwą wartością nie jest sama utrata masy ciała. Jest nią rozpoznanie choroby, ocena ryzyka, dobór terapii, wsparcie żywieniowe i behawioralne, monitorowanie efektów oraz jasna ścieżka do specjalisty. Analogi GLP-1 nie są cudownym rozwiązaniem. Nie są też, same w sobie, zagrożeniem. Są narzędziem terapeutycznym. Pomagają, gdy stosuje się je u właściwych pacjentów, pod nadzorem i jako część planu leczenia. Mogą zaszkodzić, gdy stają się produktem lifestyle’owym.

Osobnym problemem jest rynek poza kontrolą. Im większy popyt, tym większe ryzyko preparatów niewiadomego pochodzenia, nielegalnej sprzedaży i samoleczenia. Pacjent, który nie dostaje pomocy w systemie, a codziennie słyszy o skutecznych lekach na redukcję masy ciała, pójdzie tam, gdzie dostęp jest najszybszy. Dlatego dostęp do nowoczesnej terapii nie powinien zależeć wyłącznie od miejsca zamieszkania, zasobności portfela i sprawności w poruszaniu się po prywatnym rynku medycznym. Nie oznacza to refundowania wszystkiego wszystkim. Oznacza konieczność wskazania grup priorytetowych: pacjentów z ciężką otyłością, cukrzycą typu 2, bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, powikłaniami metabolicznymi, ograniczoną sprawnością lub wskazaniami do intensywniejszego leczenia. Oznacza konieczność mierzenia efektów. Nie wolno też przeciwstawiać farmakoterapii chirurgii bariatrycznej. U części chorych właściwy będzie lek, u innych operacja, u kolejnych leczenie sekwencyjne. Dojrzały system nie wybiera metody według aktualnej mody.

GLP-1 są więc dla Polski ważnym testem. Nie testem zachwytu nad nową terapią, ale testem organizacji leczenia. Sama farmakoterapia nie rozwiąże problemu otyłości. Może jednak zmusić nas do poważniejszego pytania: czy potrafimy leczyć otyłość tak, jak leczymy inne choroby przewlekłe.

Autor: prof. dr hab. n. med. Łukasz Szarpak