Polska transplantologia na granicy wydolności? Prof. Wojciech Lisik: „Więcej ośrodków to więcej przeszczepów”

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik: Odpowiedź brzmi – nie. Zdarzył się kiedyś epizod w jednym z krajów skandynawskich, gdzie narządów było więcej niż pacjentów, ale to raczej historyczna ciekawostka. Od 30 lat zajmuje się transplantologią i widzę jedno – wraz ze wzrostem dostępności narządów zawsze rozszerzane są wskazania do przeszczepienia.

Reklama

Jeszcze niedawno pewne rozpoznania były bezwzględnym przeciwwskazaniem. Dziś myślimy o kwalifikowaniu chorych z rakiem dróg żółciowych wykraczającym poza obszar wątroby czy z przerzutami raka jelita grubego do wątroby. Zmieniamy kryteria tak, by ryzyko wznowy było minimalne, by dać ludziom realną szansę na wydłużenie życia. Przekraczamy także bariery wiekowe. Kiedyś granicą było 60 lat, dziś w Polsce kwalifikujemy 70-latków, a na świecie nawet osoby po osiemdziesiątce, jeśli ich stan biologiczny jest bardzo dobry. Ale trzeba pamiętać, że wiek metrykalny jest tylko liczbą. Istotniejszy jest wiek biologiczny.  Mamy „starych” 40-latków i świetnie funkcjonujących seniorów.

W.L.: Dokładnie tak. To powszechny błąd w rozumowaniu. Brak narządów nie wynika z tego, że dawców jest coraz mniej, ale z tego, że kwalifikujemy coraz więcej pacjentów. Współczesna medycyna potrafi wyprowadzić chorego ze stanu, który jeszcze dziesięć lat temu go dyskwalifikował. Poprawiamy wydolność krążenia, leczymy powikłania, zakładamy stenty i nagle taka osoba może być biorcą. To ogromny sukces medycyny, ale i wyzwanie systemowe.

Reklama

Dawstwo angażuje nie tylko środowisko transplantacyjne. To praca całego środowiska nefrologicznego, hepatologicznego, intensywistów i kardiologów. Ci ostatni są niezwykle ważni przy kwalifikowaniu pacjentów nie tylko do przeszczepienia serca. Transplantologia nie jest dziedziną odizolowaną – to wszystkie obszary medycyny związane z opieką nad osobami w stanach krytycznych i ciężko chorymi. Jeśli gdziekolwiek ten łańcuch pęka, cały system zaczyna szwankować.

W.L.: Najczęściej nie ze złej woli, ale z braku informacji, współpracy i wystarczającego wsparcia. Polska jest podzielona na regiony, w których ośrodki transplantacyjne opiekują się konkretnymi szpitalami. Jeździmy tam, szkolimy zespoły, budujemy relacje. Zgłoszenie dawcy to dla anestezjologa dodatkowe kilkanaście godzin bardzo ciężkiej pracy, często w nocy. Trzeba powołać komisję śmierci mózgu [zespół dwóch specjalistów medycznych (z anestezjologii/intensywnej terapii lub neonatologii oraz neurologii/neurochirurgii), który stwierdza nieodwracalną utratę funkcji mózgu, co jest równoznaczne ze zgonem], wykonać procedury, skoordynować przyjazd zespołów z całego kraju. To musi być system, a nie wyłącznie entuzjazm ludzi.

Musimy mieć świadomość, jak delikatny jest to obszar. Każde zachwianie emocji w przestrzeni publicznej potrafi wywołać falę hejtu. A publicznie najczęściej wypowiadają się osoby niemające o temacie transplantologii pojęcia, liczące wyłącznie na „klikalność”. To bardzo przypomina mechanizm znany z ruchów antyszczepionkowych. Dla lekarza oznacza to realne ryzyko – nikt nie chce narażać swojej reputacji i spokoju rodziny. Tymczasem osoby posiadające wiedzę starają się mówić merytorycznie, ale i bardzo ostrożnie…

Reklama

W.L.: Z punktu widzenia legislacyjnego system jest dobry. W Polsce w przypadku dawstwa od zmarłych obowiązuje domniemanie zgody, gdy nie została ona wyrażona za życia. Z drugiej strony - możemy złożyć oświadczenie woli bycia dawcą na piśmie z własnoręcznym podpisem, lub ustnie jako oświadczenie w obecności dwóch świadków, którzy ewentualnie ją potwierdzą. Sprzeciw można wyrazić za życia i złożyć go w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów lub ustnie, lub na piśmie podobnie jak zgodę. Tu należy podkreślić, że zgoda nie ma żadnego zawieszenia prawnego, ale bardzo ułatwia rozmowę z rodziną w krytycznej sytuacji.

Reklama

Problemem są emocje i mity. Procedura pobrania to normalna operacja na bloku, w sterylnych warunkach, z pełnym poszanowaniem zwłok. W trakcie rozmowy z rodziną osoby zmarłej, kiedy pojawiają się wątpliwości zawsze pytamy: „Czy naprawdę nie chcecie, żeby pomimo tej śmierci siedem innych osób mogło żyć? Spełniać się zawodowo, mieć rodziny, dzieci…”. Żeby narządy waszego najbliższego żyły w ciele innych osób. Kiedy rozmawia się w ten sposób, wiele wątpliwości znika. Co ważne, zawsze szanujemy zdanie rodziny i dawców. Jeśli jest kategoryczny sprzeciw, do pobrania nie dochodzi. Nie jest to w pełni zgodne z prawem, ale zgodne z naszym sumieniem.

Reklama

Kiedy mówimy, że na nerkę czeka około 1000 osób, na serce 350, a na wątrobę 200, to nie są suche liczby. To konkretni ludzie zawieszeni między życiem a śmiercią. Jeśli nie dostaną narządu, po prostu umrą. Ta lista się wydłuża, bo, jak już wspomniałem, potrafimy dziś utrzymać pacjentów przy życiu i w takiej formie, która pozwala na transplantację. Jeszcze dekadę temu wielu z nich by tego momentu nie dożyło.

W.L.: Mamy cały cykl szkoleń i studia podyplomowe, które, kształcąc koordynatorów, bardzo dobrze rozwijają obszar komunikacji w tej niezwykle trudnej sytuacji.

To naprawdę niełatwe momenty, zwłaszcza gdy bliscy dowiadują się, że zmarło np. ich dziecko, a my chcemy pobrać od niego narządy do przeszczepienia. Prowadzimy specjalny obszar dydaktyczny, w którym uczestniczą aktorzy – aby lepiej przygotować osoby zaangażowane w ten proces. Organizujemy także cykliczne kursy. To nie jest przestrzeń pozostawiona przypadkowi. Często słyszy się, że brakuje narządów lub że zgoda domniemana nie zawsze jest prawdziwą zgodą. Jednak to właśnie jest wykładnia prawna, która jest podstawą naszego działania. Działania niezwykle sformalizowanego i bardzo przejrzystego.

Reklama

Ocena, która zgoda – domniemana czy wprost – jest właściwsza, pozostaje w gestii osób uprawnionych do obiektywnej oceny. Nie da się tego ocenić jednoznacznie, ponieważ statystyki europejskie nie wskazują, która z nich jest „najlepsza”. Gdyby istniała taka idealna, od razu byśmy ją stosowali.

W.L.: W praktyce klinicznej obserwowałem, że wielu pacjentów wypada z list oczekujących z powodu nadmiernej masy ciała. Otyłość  zabiera im szansę na przeszczepienie. Połączenie bariatrii z transplantologią pozwala „odgrubić” pacjenta, zmniejszyć nasilenie chorób wywołanych przez otyłość i stworzyć realną szansę na przeszczepienie. W Klinice wykonałem po raz pierwszy w Polsce operacje bariatryczne przed przeszczepieniem nerki i serca jako pomost do transplantacji, po przeszczepieniu nerki oraz jednoczasowo z przeszczepieniem wątroby. To przyszłość leczenia bardzo chorych i otyłych pacjentów, niezależnie od nowoczesnych metod farmakoterapii tej przewlekłej choroby.

Chciałbym, żeby to wybrzmiało bardzo mocno: zmniejszanie liczby ośrodków transplantacyjnych działa wyłącznie na niekorzyść systemu. Duża liczba ośrodków generuje pozytywną presję na zgłaszanie dawców w regionach i napędza cały mechanizm. Powoduje, że zamiast tylko zawiadomienia firmy pogrzebowej częściej wykonywany jest telefon do Poltransplantu. Centralizacja w tym obszarze nie jest dobrym rozwiązaniem.

W.L.: Musimy odejść od uproszczonych haseł i zrozumieć złożoność tej dziedziny. Transplantologia jest w pewnym sensie dowodem na nieskuteczność medycyny – gdybyśmy potrafili wyleczyć narządy, nie musielibyśmy ich wymieniać. Ale skoro musimy to robić i na dodatek bardzo dobrze nam to wychodzi, to mamy obowiązek rozwijać system mądrze, odpowiedzialnie i z szacunkiem dla emocji społecznych. Tylko wtedy będziemy w stanie sprostać rosnącym potrzebom pacjentów.