Leki GLP-1 w leczeniu otyłości. Prof. Domienik-Karłowicz: „To nie magiczny zastrzyk”

Prof. dr hab. n. med. Justyna Domienik-Karłowicz: To są leki, które mają bardzo ważną rolę w długoterminowym leczeniu otyłości, ale tylko wtedy, kiedy są połączone z dwoma podstawowymi filarami terapii, czyli ze zmianą diety i zwiększeniem aktywności fizycznej.
Przeciętny pacjent z BMI >=27 lub z otyłością pierwszego stopnia to osoba, która odnosi z nich największe korzyści długoterminowe, a o te przede wszystkim zabiegamy. Badania kliniczne pokazują, że większość tych leków - mówię wyłącznie o lekach, które są w PL zarejestrowane do leczenia otyłości, czyli semaglutydzie i tirzepatydzie - pozwala na trwałą redukcję masy ciała rzędu 15-20 procent. Dla pacjenta ważącego 100 kilogramów oznacza to realny powrót do masy około 80 kilogramów i możliwość utrzymania tego efektu w długim okresie, ale tylko pod pewnymi warunkami.

Reklama

J.D.-K.: Pacjent musi nauczyć się regularnego jedzenia, trzech–czterech posiłków dziennie, a nie jednego czy dwóch. Musi dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu, bo większość chorych tego nie robi.
Bardzo ważne jest też białko – jego ilość i równomierne rozłożenie w diecie, żeby nie tracić masy mięśniowej. Nie chodzi o to, by schudnąć kosztem mięśni, tylko tkanki tłuszczowej. Do tego niezbędna jest aktywność fizyczna, zawsze dopasowana do możliwości pacjenta.

Reklama

J.D.-K.: To jest ogromnie ważny element edukacji. Stabilna choroba kardiologiczna nie jest przeciwwskazaniem do wysiłku, wręcz przeciwnie – jest wskazaniem. Dla pacjenta, który był dotąd niemal nieruchomy, 15-minutowy spacer dziennie to już bardzo dużo. Wytyczne mówią o 150 minutach ruchu tygodniowo, ale wyjściowo nawet 60–90 minut to bardzo dobry start. Z czasem dokładamy kolejne aktywności, a pacjent musi wiedzieć, że nie musi ćwiczyć siedem dni w tygodniu. Warto też jest z pacjentami rozmawiać o aktywności fizycznej pięć, sześć razy w tygodniu, po to, żeby ten pacjent wiedział, że jak tego dnia nie wyjdzie na spacer 15-minutowy czy godzinny, to się nic złego nie stanie, bo on innego dnia może zrobić więcej. Umawiam się czasem z pacjentami na 42 tysiące kroków tygodniowo, rozłożone elastycznie na dni, w których mogą je wykonać.

Reklama

J.D.-K.: Leki inkretynowe są bardzo dobre również dla pacjentów z otyłością II i III stopnia, zwłaszcza jako pomost do chirurgii bariatrycznej. Część badań pokazuje, że zmniejszają ryzyko operacyjne. U bardzo zdyscyplinowanych pacjentów czasem udaje się osiągnąć uzasadniony medycznie efekt nawet bez operacji.
Trzecie ważne miejsce dla tych leków to sytuacja wiele lat po operacji bariatrycznej, gdy masa ciała ponownie zaczyna rosnąć. Te dodatkowe 10–15 kilogramów można wtedy skutecznie zatrzymać i pacjent odzyskuje motywację do dbania o dietę i ruch.

Reklama

Bo gdy pacjent zaczyna tyć, to traci nadzieję, że znowu będzie miał prawidłową masę ciała i odpowiedni procent tkanki tłuszczowej. Dzięki analogom GLP-1 i GIP to może być dobry początek, dobre zainicjowanie leczenia, żeby go znowu zmobilizować do zwiększonej aktywności fizycznej, do przejścia na dietę, jest łatwiej.

Pamiętajmy, że pierwszy z nich nie jest zarejestrowany w Polsce do leczenia otyłości. Jakkolwiek, we wszystkich tych grupach jest jeden problem z analogami GLP-1 i GIP, a mianowicie taki, że mamy nierówną dostępność do tego typu leczenia. Niestety, te leki w Polsce nie są refundowane. Póki co dość drogie. Mam nadzieję, że w przyszłości będą lekami tańszymi, tak jak kiedyś było z leczeniem przeciwkrzepliwym, nowymi lekami. To było też leczenie drogie.

Reklama

J.D.-K.: Każde leczenie farmakologiczne na receptę powinno być prowadzone długoterminowo przez jednego lekarza. Te leki mają działania niepożądane i wymagają monitorowania. Nie powinno być tak, że pacjent zdobywa receptę w internecie i samodzielnie manipuluje dawkami. Sam stwarza wtedy niepotrzebne ryzyko zdrowotne. Pacjenci, którzy mają największe szanse na odstawienie leku, to ci, którzy są prowadzeni pod kontrolą lekarza, często również lekarza rodzinnego. Mikrodawkowanie nie wynika z charakterystyki produktu leczniczego. Owszem, rozumiem pacjentów, którzy boją się odstawić lek i zostają dłużej na małych dawkach, ale to powinno się odbywać w sposób kontrolowany.

Reklama

J.D.-K.: Nadal zapominamy, że otyłość jest chorobą, a nie problemem estetycznym. To bardzo poważna jednostka chorobowa z licznymi powikłaniami. Lecząc otyłość, możemy równolegle leczyć nadciśnienie tętnicze, obturacyjny bezdech senny, cukrzycę typu 2 czy hiperurykemię, a często nawet odstawić leki, jak już wspomniałam. Widzę jednak pozytywną zmianę – coraz więcej specjalistów kieruje pacjentów na leczenie otyłości, farmakologiczne lub chirurgiczne, bo rozumieją, że bez redukcji tkanki tłuszczowej nie da się skutecznie leczyć innych chorób.

Reklama

J.D.-K.: Ten lęk jest naturalny. Dotyczy samej operacji, znieczulenia i tego, jak pacjent poradzi sobie później. Kluczowe jest dobre przygotowanie, rozmowa i możliwość kontaktu z innymi pacjentami po zabiegu. Opieka pooperacyjna powinna być kompleksowa – chirurg, dietetyk, czasem psycholog, a także lekarz prowadzący. Efekty bywają spektakularne. Zdarzało się, że odstawialiśmy pacjentom kilkanaście leków po operacji, w tym leki na cukrzycę typu 2  ( również insulinę) czy nadciśnienie tętnicze. I okazywało się, że ich już nie potrzebują.

Reklama

J.D.-K.: Przede wszystkim doświadczenie praktyczne, znajomość działań niepożądanych i umiejętność pracy w zespołach interdyscyplinarnych. Leczenie farmakologiczne nie zawsze wystarcza i wtedy trzeba w odpowiednim momencie skierować pacjenta do chirurga bariatry. Bardzo zachęcam do współpracy z dietetykami, psychologami i fizjoterapeutami oraz do korzystania z dobrych źródeł wiedzy, takich jak np. książka „Otyłość, Zdrowie, Zrównoważony Rozwój”, którą miałam przyjemność współredagować.

Reklama

J.D.-K.: Z kilku zasadniczych powodów. Po pierwsze, zwrot z inwestycji w prewencję i leczenie otyłości pojawia się po latach. Koszty są „tu i teraz”, korzyści – za kilka lat. To zniechęca do decyzji systemowych. Po drugie, otyłość nadal bywa traktowana jako „problem stylu życia”, a nie przewlekła, nawracająca choroba o udokumentowanej patofizjologii. To przekłada się na dość niską rangę w priorytetach refundacyjnych i programach zdrowia publicznego. Po trzecie fragmentaryzujemy odpowiedzialność. Koszty otyłości są rozproszone między różne sektory: zdrowie, ZUS, rynek pracy, edukację, politykę społeczną. Brakuje jednego właściciela problemu i międzyresortowej odpowiedzialności. Nikt nie „widzi” całego rachunku. Polska nie ma niestety spójnej, mierzalnej strategii walki z otyłością z jasno określonymi celami zdrowotnymi i ekonomicznymi. Działania są punktowe, reaktywne i często sprowadzane do kampanii informacyjnych.

J.D.-K.: Największą barierą nie jest dziś brak wiedzy ani brak dowodów ekonomicznych, tylko architektura systemu i logika jego finansowania, na co wielokrotnie zwraca uwagę współredaktorka książki, Anna Rulkiewicz.
Profilaktyka otyłości leży na styku ochrony zdrowia, edukacji, rynku pracy i polityki społecznej. W efekcie nikt nie ponosi pełnej odpowiedzialności za wyniki. Jak podkreśla często na różnych forach Anna Rulkiewicz, bez koordynacji międzysektorowej nawet najlepsze programy pozostają punktowe i nieskuteczne. Koszty profilaktyki ponosi dziś głównie system ochrony zdrowia, a największe korzyści finansowe trafiają do gospodarki: mniej absencji, wyższa produktywność, dłuższa aktywność zawodowa. Ten brak sprzężenia zwrotnego blokuje decyzje inwestycyjne. Wydaje się też, że niedostatecznie wykorzystujemy potencjał pracodawców.
Bez realnego włączenia pracodawców profilaktyka nie osiągnie skali, gdyż miejsce pracy (czy dla dzieci odpowiednio miejsce nauki) jest dziś jednym z najskuteczniejszych punktów interwencji.