Eksperci znów ostrzegają przed czerniakiem

Na czerniaka skóry najczęściej chorują osoby o jasnej karnacji, wystawione na działanie słońca przez wiele godzin. Dlatego rolnicy, ogrodnicy, farmerzy, robotnicy drogowi i surferzy, to grupy najbardziej narażone na tego rodzaju nowotwór skóry. O tym, co robić, by zmniejszyć ryzyko czerniaka mówi w rozmowie z Polityką Zdrowotną, dermatolożka dr hab. n. med. Grażyna Kamińska-Winciorek, profesor Narodowego Instytutu Onkologii, przewodnicząca Sekcji Dermoskopii i Technik Obrazowania Skóry Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego.

Czerniak to rodzaj nowotworu skóry, który rozwija się z komórek produkujących pigment, czyli melanocytów. Ta groźna forma nowotworu może rozprzestrzeniać się też na inne części ciała, jeśli nie zostanie wcześnie wykryta i leczona. Najczęściej przyczyną czerniaka jest działanie promieniowania UV na skórę. Czasem choroba jest uwarunkowana genetycznie. Eksperci są pewni, że znaczna liczba przypadków tego raka to wynik oparzeń słonecznych, do jakich doszło w dzieciństwie. W ich wyniku ryzyko nowotworu skóry w przyszłości rośnie nawet o 200-300 proc.! Australijscy badacze wykazali, że już jedno oparzenie słoneczne w dzieciństwie, przed 15. rokiem życia, sprzyja rozwojowi czerniaka. Dermatolożka dr hab. n. med. Grażyna Kamińska-Winciorek radzi, jak się przed nim uchronić.

Kiedyś mówiło się, że częściej na czerniaka skóry chorują tzw. białe kołnierzyki, bo większość roku pracują w pomieszczeniach, a potem jadą na wakacje do ciepłych krajów wygrzewać się na słońcu. Częściej dochodzi u nich do oparzeń słonecznych, stąd wyższe ryzyko. Dziś zaś okazuje się, że jednak najbardziej narażeni na ten rodzaj nowotworu są ci, którzy stale przebywają na słońcu, a ich skóra powinna już się do niego przyzwyczaić.

Nadal widzimy tzw. zespół białego kołnierzyka, czyli osoby, które na co dzień pracują w biurach i nie są przyzwyczajone do ekspozycji słonecznej. One, wyjeżdżając na wakacje w ciepłe kraje, ulegają tzw. gwałtownej ekspozycji słonecznej, czyli dużo słońca w krótkim czasie. Jest to czynnikiem ryzyka, więc nadal ta teoria jest aktualna. Natomiast z najnowszych obserwacji wynika, że osoby, które są narażone na przewlekłą ekspozycję słoneczną, np. pracujący przez większość dnia rolnicy, również są narażone na czerniaka.

Prace z ostatnich lat pokazują, że znaczenie w tym przypadku ma liczba tzw. godzin słonecznych, czyli tych spędzonych na słońcu. Pamiętajmy, że opalenizna powstaje pod wpływem promieniowania UVB. Może być pewną niewielką, nazwijmy to w dużym uproszczeniu, ochroną skóry przez słońcem. Natomiast przed UVA organizm nie ma jak się bronić, a to głównie ten rodzaj promieniowania ma znaczenie w tzw. promocji raka, ponieważ działa też immunosupresyjnie.

Czyli to nieprawda z tym przyzwyczajaniem skóry do słońca?

Nie, to nieprawda! Melanocyty, czyli komórki barwnikowe skóry, wytwarzają barwnik, który nadaje skórze brązowy odcień. To już jest sygnał, że promieniowanie dotarło tam, gdzie nie powinno i ciało robi wszystko, by ograniczyć to działanie. Niestety, ta „tarcza” działa słabo i nie wystarczy, by się chronić przed UV przez dłuższy czas. W takich warunkach wystawienia się na słońca bez zabezpieczenia mogą rozpocząć się zmiany, których efektem będzie powstanie nowotworu.

Na przykład złośliwa plama soczewicowata czy czerniak, wywodzący się ze złośliwej plamy soczewicowatej, to jest zazwyczaj czerniak wolnorosnący. Najczęściej występuje na twarzy bądź w skórze właśnie z uszkodzeniami posłonecznymi. On może rozwijać się od pięciu do dziesięciu lat. W tym przypadku głównym czynnikiem jego powstania jest długotrwała, przewlekła, chroniczna ekspozycja na słońce.

Potrzebuję zatem jasnej instrukcji, że jeżeli wyjdziemy na słońce między godziną 8.00 a 10.00 to nasz organizm latem da radę wytworzyć witaminę D w wystarczającej dawce.

Myślę, że tak. Gdy wyjdziemy na taki opisany krótki spacer w wiosenno-letni dzień, to też będzie dla nas wystarczające, by organizm wyprodukował witaminę D3. Pamiętajmy, że ten składnik dostarczamy również z pożywieniem, więc synteza witaminy D3 w skórze pod wpływem promieni słonecznych nie jest jej jedynym źródłem. Witamina D jest również w tłustych rybach czy żółtkach jaj.

Jednym z elementów ochrony przeciwsłonecznej jest stosowanie kremów z filtrami. Jednak wiele osób w obawie przed tym, że z powodu ich działania nie wytworzy się witamina D w organizmie, nie chce ich stosować.

I tu postawię wielką czerwoną flagę ostrzegawczą. Sam krem nie zastąpi zasad zdrowego zachowania się na słońcu. Musimy zmienić nasze przyzwyczajenia, dlatego mówimy o wystrzeganiu się solarium i unikaniu ekspozycji na słońce w godzinach 11-16, czyli wtedy kiedy to słońce ma największą intensywność. Krem z filtrem ochronnym to tylko jeden z elementów. Oprócz niego, to również szukanie cienia, praca i wypoczywanie w cieniu, noszenie przewiewnych ubrań zakrywających ciało (w tym nakryć głowy) oraz okularów przeciwsłonecznych z odpowiednim filtrem.

Nawiązując do wytwarzania witaminy D3, są różne prace na ten temat. Moglibyśmy zajrzeć do danych literaturowych i znaleźć różne doniesienia, ale jednak przeważająca ich ilość mówi, że stosowanie kremów z filtrem nie blokuje całkowicie wytwarzania witaminy D3. Okazuje się, że jednorazowa dzienna ekspozycja, zwykłe chodzenie po świeżym powietrzu przez 15 minut z odsłoniętą twarzą, dekoltem i ramionami wystarczy, by zapewnić właściwą produkcję witaminy D3. Dlatego uważam, że ta obawa przed nieprawidłowym wytwarzaniem witaminy D3 jest tylko wymówką dla osób, które nie chcą stosować ochrony przeciwsłonecznej.

W jakich godzinach możemy wyjść na słońce bez filtrów?

Odpowiem przewrotnie: UVB najwyższe natężenie ma o godzinie 12, natomiast UVA jest stałe przez cały rok bez względu na szerokość geograficzną i porę roku. Dodatkowo przenika przez szyby okienne i samochodowe. UVA penetruje do naszej skóry cały dzień. I to jest chyba odpowiedź dla każdego, czy chce się chronić przed tym promieniowaniem.

Na kobiety, by się chroniły przed słońcem działa argument, że zachowują na dłużej młodość skóry. Jak to wytłumaczyć mężczyznom, którzy aż takiej wagi do wyglądu skóry nie przywiązują?

Rzeczywiście, pierwszym ogniwem kampanii przeciwsłonecznej było przeciwdziałanie starzeniu się skóry, bo bardziej się boimy zmarszczek i nieestetycznych plam, dodających lat niż czerniaka. To się teraz na szczęście zmienia. Dlatego i kobietom, i mężczyznom odpowiem, że warto stosować kremy z filtrem przez cały rok i zawsze, kiedy wychodzimy na zewnątrz. W mieście to nie musi być bardzo wysoki filtr, szczególnie od jesieni do wczesnej wiosny albo jeśli wychodzimy na krótki czas. Wystarczy SPF15. Gdy czas spędzany na słońcu przekracza 30 minut, lepiej nałożyć wyższy filtr, także w mieście, i także w Polsce. Brak opalenizny nie oznacza, że słońce nie działa na naszą skórę.

Ciągle musimy pamiętać o tym UVA, a jego działania sobie nie uświadamiamy.

Tak, jego działanie widać dopiero po latach. Przenikanie UVA przez szyby okienne powoduje starzenie, ale ono także ma działanie immunosupresyjne, więc wpływa i promuje powstawanie niektórych nowotworów skóry.

Czy istnieją prace pokazujące, jakie ma przełożenie na występowanie nowotworów stosowanie kremów z filtrem?

Takie dane dotyczą głównie raków płaskonabłonkowych i pojedyncze dane czerniaków w stopniu in situ. Nie mamy takich danych dotyczących raka podstawnokomórkowego. Jednak biorąc pod uwagę, że jasny fototyp skóry jest bardziej narażony na oparzenia słoneczne, a liczba tych oparzeń jest wprost proporcjonalna później do zwiększonego ryzyka występowania czerniaka skóry, to to jest przełożenie, żeby te filtry stosować. Natomiast stosowanie kosmetyków z filtrem daje nam poczucie złudnego bezpieczeństwa.

Kiedyś mówiliśmy o syndromie surfera. Osoby z jasnym fototypem stosowały krem z filtrami, kiedyś były to głównie filtry chemiczne i bez ograniczeń korzystały ze słońca, bo przecież były chronione. Po latach okazało się, że to tak nie działa. Osoby z jasną skórą, narażone bardziej na oparzenia, wydłużały czas ekspozycji  i to było przyczyną tego, że u nich, mimo stosowania kremów ochronnych, pojawiały się częściej nowotwory skóry. Preparat z filtrem nie sprawia, że możemy korzystać z UV bez ograniczeń.

Zatem Skandynawowie mają większe ryzyko czerniaka, jeśli mieszkają np. na południu Europy?

Tak. Dobrym przykładem tego, jak duża ilość słońca działa na jasne fototypy skóry, jest Australia. Jasny fototyp to, według skali Fitzpatricka, typ I i typ II, czyli jasne włosy, jasne oczy i jasne skóry, które generalnie wytwarzają mało barwnika odpowiadającego za opaleniznę. Jeżeli takie osoby zmieniają szerokość geograficzną do życia i nie stosują ochrony przed słońcem, to mają wyższe ryzyko zachorowania na czerniaka. Twój fototyp i szerokość geograficzna, w jakiej żyjesz determinują m.in. środowiskowo wystąpienie czerniaka.

Ci, którzy sceptycznie podchodzą do stosowania preparatów z filtrem mówią czasem, że przecież ludzie stosują filtry, a i tak chorują na nowotwory skóry, w tym czerniaka. 

Myślę, że nie możemy robić takiego przełożenia w kontekście stosowania ochrony przeciwsłonecznej na wzrost zachorowania na czerniaki, ponieważ my wiemy, że liczba zachorowań na czerniaka wynosi w Polsce ok. 4,5 tys. rocznie. Ona w ciągu ostatnich 20 lat uległa potrojeniu. Odpowiada za to przede wszystkim zmiana naszych zachowań. Pamiętajmy, że inaczej niż 30 lat temu spędzamy wolny czas. Częściej wyjeżdżamy na zagraniczne wczasy do ciepłych krajów. Tam nadrabiamy na słońcu nasze chłodne i pełne chmur miesiące. To jest jeden z czynników, który taki wzrost wywołał.

Czerniaka można wyleczyć, zwłaszcza gdy wcześnie się go wykryje. Ta choroba to nie wyrok.

Musimy operować pojęciem tzw. stopniowania klinicznego i (mikro)stopniowania patomorfologicznego, które określa stopień zaawansowania choroby. Pacjent, który ma rozpoznanego czerniaka w fazie in-situ jest zupełnie wyleczony. On będzie żył w sposób niezagrożony, jeśli chodzi o wpływ tego nowotworu. Pacjent z czerniakiem cienkim też ma duże szanse żyć bez ryzyka nawrotu. To zależy od stopnia zaawansowania, czyli od tego, jak gruby był ten czerniak pierwotnie, czy miał owrzodzenia, czy był to czerniak guzkowy. Duże znaczenie ma tu lokalizacja, wiek chorego, a także zajęcie regionalnych węzłów chłonnych oraz czy doszło do przerzutów odległych. Moment, który determinuje podjęcie odpowiedniej terapii, to właśnie tzw. staging, czyli stopniowanie. Sprawdzamy, czy i gdzie ma przerzuty. Czy są one lokoregionalne czy odległe.

Skąd wiadomo, że występują przerzuty?

Wiemy, że czynnikiem, który świadczy o tym, że do nich doszło jest m.in. wzrost dehydrogenazy mleczanowej, wyniki histopatologiczne biopsji węzła wartowniczego, a także odchylenia w badaniach obrazowych. Przerzuty mogą być również widoczne w obrębie skóry i tkanki podskórnej podczas badania fizykalnego.

Dlaczego znamiona mogą pojawiać się w miejscach, które nie są wystawione na działanie słońca, np. w miejscach intymnych?

W obrębie narządów płciowych występują głównie plamy soczewicowate, szczególnie tzw. melanoza. Istnieje też czerniak narządów płciowych, ale on jest niezwykle rzadki i zazwyczaj ma uwarunkowania genetyczne. Czerniaki mogą też powstawać w miejscach osłoniętych. Nie są one związane z promieniowaniem UV i mamy takie typy histopatologiczne. Jest pewien procent chorych, którzy nigdy się nie opalali, a te czerniaki jednak rozwijają. Myślę, że to jest dobry przykład, dlatego powinniśmy badać nie pojedyncze znamiona, ale całe ciało. Warto obejrzeć dłonie, stopy, skórę owłosioną głowy.

Paznokcie?

Czerniak w obrębie aparatu paznokciowego występuje częściej w populacjach azjatyckich, afrykańskich i hinduskich. On jest nie tylko związany z wiekiem, powyżej 65. roku życia, z pochodzeniem etnicznym, ale też z czerniakiem, występującym rodzinnie i dużą liczbą znamion melanocytowych.

Skoro czerniak ma swój początek w znamieniu, co powinno nas zaniepokoić w jego wyglądzie?

Czerniaki mają wiele cech charakterystycznych, które pomagają w ich rozpoznaniu. Cechy te określane są za pomocą kryteriów ABCDE. A- asymetria, czyli np. znamię wylewające się w jedną stronę. B – brzegi poszarpane, nierówne, C- czerwony lub czarny kolor, D – duży rozmiar, powyżej 6 mm, E – ewolucja, czyli postępujące zmiany w wyglądzie znamienia. A oprócz tego, regularnie badanie wszystkich znamion u dermatologa.

Czy plama soczewicowata to czerniak?

Nie ma wątpliwości, że plama soczewicowata sama w sobie nie jest czerniakiem, lecz zmianą barwnikową skóry, zwaną także lentigo. Trzeba zaznaczyć, że w niektórych przypadkach może ona przekształcić się w tzw. czerniaka wywodzącego się ze złośliwej plamy soczewicowatej.

Jak wygląda czerniak z plamy soczewicowatej?

Czerniak złośliwy rozwijający się z plamy soczewicowatej najczęściej pojawia się w miejscach długo narażonych na słońce, zwłaszcza na twarzy. Ostatecznie można stwierdzić, że jego rozwój jest powolny (5–10 lat), a zmiana stopniowo powiększa się, przybierając ciemniejszy kolor, nieregularne brzegi i asymetryczny kształt.

Czy plamy soczewicowate są groźne?

Z całą pewnością większość plam soczewicowatych ma charakter łagodny i nie wymaga leczenia. Jednak warto mieć na uwadze, że każda zmiana skórna, która zmienia swój wygląd, kolor, wielkość lub kształt, powinna zostać oceniona przez dermatologa.

Jak pozbyć się plam soczewicowatych?

Wynika to z faktu, że plamy soczewicowate można usuwać różnymi metodami – np. laseroterapią, krioterapią lub preparatami rozjaśniającymi. Nie sposób nie wspomnieć o tym, że w przypadku podejrzenia nowotworu jedyną właściwą drogą jest chirurgiczne usunięcie zmiany i badanie histopatologiczne.

Jak rozpoznać podejrzane znamię?

Istotnym pytaniem pozostaje umiejętność samokontroli skóry. Pomaga w tym zasada ABCDE: A – asymetria, B – brzegi nierówne, C – kolor niejednolity, D – średnica powyżej 6 mm, E – ewolucja, czyli zmiany w czasie.

Czy krem z filtrem wystarczy, żeby ochronić się przed czerniakiem?

Nie sposób przecenić roli filtrów przeciwsłonecznych, ale trzeba zaznaczyć, że są one tylko jednym z elementów ochrony. Oprócz tego konieczne jest unikanie słońca w godzinach największego nasłonecznienia (11–16), noszenie nakryć głowy, ubrań zakrywających ciało i okularów przeciwsłonecznych.

Czy czerniaka można całkowicie wyleczyć?

Zgodnie z badaniami czerniak wykryty we wczesnym stadium jest w pełni wyleczalny. Pacjent z rozpoznaniem w fazie in situ ma szansę na całkowite wyleczenie i życie bez ryzyka nawrotu. W zaawansowanych przypadkach rokowanie zależy od stopnia nacieku, obecności przerzutów i lokalizacji zmiany.