Przyglądanie się genom daje nam przewagę w walce z rakiem

Badania genetyczne zwiększają nasze szanse na pokonanie raka, dzięki temu, że wiemy, gdzie są jego słabe punkty. Dzięki wiedzy, jaką czerpiemy z tego typu testów możemy precyzyjnie w niego uderzać. Skutki uboczne są mniejsze, a sukces terapii większy. O tym, dlaczego przyglądanie się genom daje nam przewagę w walce z rakiem rozmawiamy z prof. Joanną Trubicką, z Zakładu Patomorfologii/Pracownia Onkopatologii i Biostruktury Medycznej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka, ekspertką kampanii społecznej „Genetyka Ratuje Życie”

Ile nowotworów jest winą genów?

Obecnie szacuje się, że około dziesięć procent nowotworów jest uwarunkowanych genetycznie, czyli powstają w wyniku obecności zmiany germinalnej, która odpowiada za zainicjowanie procesu nowotworowego. Chcę podkreślić, że nie ma pojęcia „zły gen”. Wszystkie są nam potrzebne. Możemy odziedziczyć zmiany genetyczne, czyli zmiany w strukturze genów bądź w sposobie ich odczytywania, które powodują zaburzanie funkcji kodowanych białek, różnych typów cząsteczek RNA itd., potrzebnych do prawidłowego funkcjonowania naszego organizmu. Obecność takich zmian może znacząco wpłynąć na nasze zdrowie.

Czy badania genetyczne to game changer w walce z rakiem?

Tak, jestem o tym przekonana. Badania genetyczne są nam bardzo potrzebne w kontekście diagnostyki i terapii nowotworów, ale również innych chorób, które są uwarunkowane genetycznie. Możliwość zastosowania wysoko zaawansowanych metod biologii molekularnej pokazuje, że im więcej wiemy na ten temat, tym bardziej przekonujemy się, że te badania są istotne i ważne. A co najistotniejsze, na co dzień zaczynamy też wykorzystywać te informacje, czyli mamy do czynienia z medycyną translacyjną.

W jakich obszarach się to przydaje?

We wszystkich chorobach uwarunkowanych genetycznie, ale skupię się na nowotworach, bo są mi najbliższe. Tym zagadnieniem zajmuję się już od ponad dwudziestu lat. Badania genetyczne wykorzystujemy na każdym etapie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z pacjentem onkologicznym.

Stosuje się je w celu identyfikacji markerów potrzebnych do postawienia lub uzupełnienia właściwego rozpoznania. Badania te są również kluczowe dla oceny obecności markerów prognostycznych i predykcyjnych, czyli takich, które mówią nam, w jaki sposób będzie przebiegała choroba, jakie pacjent ma rokowanie. Występowanie konkretnych markerów może dać nam informacje, jak pacjent będzie reagował na leczenie. W tej grupie są markery kwalifikacji pacjentów do terapii celowanej. Z naszej strony to wyszukiwanie takich zmian w materiale pochodzącym z tkanki nowotworowej, które są słabym punktem nowotworu, a jednocześnie dobrym celem terapeutycznym, jest kluczowe. Jeśli znajdziemy takie zmiany, a mamy cząsteczkę, która może zahamować efekt, który wywołuje ta zmiana, to jest to dobry cel terapeutyczny i możemy zaproponować dla tego pacjenta konkretną terapię. Badania genetyczne umożliwiają również monitorowanie prowadzonej terapii. Dzięki nim uzyskujemy wiedzę, czy dana terapia jest skuteczna, czy nie doszło do wznowy, czy należy wprowadzić jakieś zmiany w terapii, bo np. nastąpiła oporność na dany lek. Na samym końcu, co wcale nie znaczy, że są najmniej ważne znajdują się markery do oceny predyspozycji. Możemy dzięki nim określić, że dana osoba ma większe niż populacyjne ryzyko występowania nowotworów. Możemy również ocenić ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej u jej najbliższych, a co istotniejsze objąć takie osoby wczesną profilaktyką. Jednocześnie ocena tych markerów jest ważna, ponieważ ich obecność może również wpłynąć na zmianę postępowania terapeutycznego u chorego obciążonego chorobą nowotworową.

Stale pojawia się pojęcie marker. Co to jest?

Markery to bardzo szerokie pojęcie. To może być cecha biologiczna, substancja, czy właściwości fizjologiczne, które w istotny sposób odpowiadają za zapoczątkowanie, rozwój i przebieg choroby. W związku z tym jest to informacja kluczowa i charakteryzująca ten nowotwór. Markery mogą być biochemiczne, np. PSA, który pomaga nam w przypadku pacjentów z nowotworem prostaty. Ale mogą to być również wskaźniki w badaniach obrazowych, które przemawiają za tym, że mamy do czynienia z takim, a nie innym nowotworem. No i jest cała grupa, bardzo mi bliska, czyli markery genetyczne, czyli zmiany genetyczne w strukturze naszego genomu, które mogą dać odpowiedź, co było przyczyną wystąpienia nowotworu, z jakim jego rodzajem mamy do czynienia, jaka terapia byłaby najlepsza dla pacjenta, czy jest to zmiana odziedziczona.

Skąd się bierze materiał do badania genetycznego w przypadku chorób onkologicznych?

Do oceny zmian somatycznych, czyli tych występujących tylko w tkance nowotworowej, materiał do badań może pochodzić z biopsji lub z materiału pooperacyjnego.

Wchodzimy w medycynę spersonalizowaną.

Tak, ale medycyna spersonalizowana nie jest znana od dziś. Pierwsza terapia celowana pojawiła się już w latach 90. XX wieku. Obecnie powszechne stosowane leczenie z zastosowaniem trastuzumabu, przeciwciała monoklonalnego blokującego aktywność receptora HER2 u pacjentek z rakiem piersi jest jednym z pierwszych leków stosowanych w tzw. terapii celowanej. Potem był imatinib i ogromna jego skuteczność w przypadku pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową, gdzie wcześniej śmiertelność u tych pacjentów była bardzo wysoka, a dziś mówimy o chorobie przewlekłej. Obecnie, dzięki zastosowaniu tego leku oraz jego następców inhibitorów II i III generacji, u blisko 90 proc. pacjentów z tą chorobą długość życia znacząco się wydłużyła, nawet do kilkunastu i więcej lat. Co więcej, mogą prowadzić normalne życie, co jest bardzo istotne.

Terapia celowana jest przykładem diametralnej zmiany jakości życia pacjentów.

Tak, ona daje szanse na dość komfortowe życie mimo choroby. Definicja medycyny personalizowanej to właściwe leczenie u właściwego pacjenta we właściwym czasie. W związku z tym do każdego pacjenta podchodzimy indywidualnie, chcemy poznać jego samego i profil molekularny jego nowotworu i na tej podstawie dopasować najbardziej skuteczną terapię. Jednocześnie unikamy wszystkich tych terapii, które będą wywoływały tylko skutki uboczne, a nie będą w żaden sposób pozytywnie działały na pacjenta.

Mówiła pani o markerach predyspozycji do nowotworów?

Jesteśmy w stanie za pomocą badań genetycznych wskazać takie osoby, które mają wyższe niż populacyjne ryzyko zachorowania na nowotwory. Związane to jest z tym, że są nosicielami zmian genetycznych, które odpowiadają za wystąpienie nowotworu. Niemniej warto podkreślić, iż to, że mają wyższe ryzyko zachorowania, nie oznacza, że to nastąpi.

Kto powinien przyjść na takie badanie?

W tych badaniach chodzi o to, żeby wyszukać te osoby zanim zachorują i później, jeśli do tego dojdzie, wykryć ten nowotwór we wstępnej fazie. Wtedy daje to największą szansę na wyleczenie. Gdy u kogoś w rodzinie występują nowotwory, to takie badania są bardzo wskazane, ale nie tylko u tych osób. Dlatego każda osoba, która ma taką wolę i chęć, powinna takie badanie wykonać. Obecnie jest ono refundowane u osób obciążonych rodzinnie nowotworami.

Czy nowotwory dzieci różnią się od nowotworów dorosłych?

Tak, jest to odrębna grupa nowotworów. Po pierwsze nowotwory wieku dziecięcego należą do grupy chorób rzadkich. Natomiast w przypadku nowotworów dorosłych mówimy o bardzo dużych grupach pacjentów obciążonych konkretnym nowotworem. W nowotworach dziecięcych mamy inne typy i inne lokalizacje nowotworów niż te, które spotyka się u dorosłych. Te, które występują najczęściej u dorosłych, czyli rak płuca, jelita grubego, sutka, u dzieci występują bardzo, bardzo rzadko. Jednocześnie te, które są diagnozowane u dzieci, bardzo rzadko lub niemal wcale nie występują u osób dorosłych, np. hepatoblastoma, neuroblastoma. Różnią się od nowotworów dorosłych również patogenezą, a co za tym idzie - profilem zmian molekularnych. To jak bardzo nowotwory pediatryczne są inne od nowotworów u dorosłych zostało wyrażone poprzez opracowanie odrębnej klasyfikacji WHO, dedykowanej tylko nowotworom występującym u dzieci, która wskazuje na specyficzne wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne, które przed nami stoją. Niestety, nie możemy wprost przenosić wiedzy zdobytej na grupie osób dorosłych z nowotworami na grupę pediatryczną.

To musi być wyzwanie.

Tak, bo chcielibyśmy móc wykorzystać tą wiedzę, choćby z tego powodu, że jest dużo więcej badań na nowotworach wieku dorosłego niż na dziecięcych. Jak wspomniałam, choroby wieku dziecięcego to choroby rzadkie, a to zupełnie zmienia nam optykę. W przypadku nowotworów wieku dziecięcego, mamy do czynienia z szerokim spektrum nowotworów, czyli o różnych grupach nowotworów diagnozowanych najczęściej w niewielkich grupach pacjentów. Dlatego w badaniach molekularnych trzeba zastosować inne narzędzia do oceny markerów gemetycznych, badamy też inne geny, inne markery.

U dorosłych do powstania nowotworu często przyczynia się styl życia. A dlaczego na raka chorują dzieci?

Wszystkich odpowiedzi na to pytanie nie znamy, ale wydaje się, że tu właśnie ważne są uwarunkowania genetyczne. Występowanie zmian związanych z większym ryzykiem wystąpienia nowotworów u dzieci mają bardziej istotne znaczenie niż w przypadku dorosłych. W tej grupie częściej spotykamy zmiany germinalne, czyli te, które są związane są z predyspozycją do wystąpienia nowotworu. Trzeba pamiętać, że wcale nierzadko obserwowane są przypadki wrodzonych nowotworów u dzieci (dzieci te rodzą się już z nowotworami).

Jakie mutacje w genach tkanki nowotworowej obecnie się bada?

Bada się głównie te zmiany, na które mamy odpowiedź w postaci właściwego rozpoznania czy terapii. Inaczej takie badanie nic nie wnosi do terapii. Bo co z tego, że zidentyfikujemy jakąś zmianę genetyczną, jeśli nie umiemy tego wykorzystać dla dobra pacjenta.

Od czego zależy, że zmiana w genie się ujawni i wywoła raka?

Zależy to m.in. od tego z jaką zmianą, w jakim genie mamy do czynienia. Występowanie zmian w genach takich jak BRCA1 i BRCA2 związane jest z 80-procentowym ryzykiem, że nowotwór wystąpi, ale są też zmiany w innych genach, gdzie ryzyko jest mniejsze. I tu wchodzimy w pojęcie penetracji. Konkretna zmiana w konkretnym genie może z różnym efektem wpływać i indukować wystąpienie nowotworu. Jest to bardzo zależne od genu, w którym występuje.

Geny można przebadać komercyjnie, na własną rękę. Co dalej, gdy okaże się, że wykryto mutacje w genach i one są potencjalnie groźne?

Każde laboratorium, które oferuje usługę testów genetycznych ma obowiązek zorganizowania spotkania konsultacyjnego dla pacjenta, u którego wykryto mutację. Taka osoba musi zostać poinformowana przez genetyka klinicznego, czy też onkologa, co dalej zrobić z tą wiedzą. No i warto badać tylko te geny, które mogą realnie odpowiedzieć na pytania dotyczące ryzyka zachorowania, postępowania terapeutycznego, czy monitorowania terapii. Idąc na takie badanie trzeba być świadomym, czego się szuka. Wykonanie badania genetycznego musi odpowiadać na konkretny problem pacjenta czy jego najbliższych.