„Diagnostyka zmian wątroby zależy od doświadczenia radiologa” – prof. dr hab. n. med. Piotr Małkowski, Forum Wątroby LUX MED

Prof. dr hab. n. med. Piotr Małkowski: Pierwsze operacje wątroby zaczęły się tak naprawdę w latach 60. ubiegłego wieku., kiedy prof. Claude Couinaud – francuski anatom i chirurg – na podstawie  swoich badań podzielił wątrobę na osiem segmentów czynnościowych. Każdy segment ma własne unaczynienie od tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej oraz odpływ żylny do żył wątrobowych i żółci drogami żółciowymi. To stworzyło podstawy do wykonywania anatomicznych resekcji wątroby. Nie jest to jednak proste, ponieważ istnieje duża zmienność anatomiczna. Prace prof. Coinauda są fundamentem rozwoju chirurgii wątroby. Pod koniec lat 90. resekcje zaczęły być wykonywane w również Polsce w wyspecjalizowanych ośrodkach i z roku na rok stawały się coraz bezpieczniejsze – również dzięki rozwojowi anestezjologii. Nabyte doświadczenie w chirurgii wątroby było efektem stażu, który odbyliśmy w ośrodku transplantacji wątroby w Paryżu. Po szkoleniu zaczęliśmy szerzej wykonywać resekcje wątroby; zapoczątkowaliśmy również program przeszczepiania wątroby u dorosłych. To szło w parze z rozwojem diagnostyki, z zastosowaniem ultrasonografii i tomografii komputerowej, pozwalających na właściwe rozpoznanie charakteru zmian ogniskowych  wątroby. Dzięki temu możliwa stała się realna kwalifikacja pacjentów do leczenia zabiegowego. Wraz z rozwojem chirurgii dołączyły inne dziedziny – szczególnie postęp w radiologii interwencyjnej – poszerzył możliwości leczenia guzów wątroby przez zastosowanie zabiegów chemoembolizacji. W Polsce ten postęp nastąpił z opóźnieniem około dziesięciu lat w stosunku do krajów rozwiniętych. Początkowo zajmowało się tym niewiele ośrodków – głównie te związane z transplantologią, jak Warszawa, Gdańsk czy Szczecin. I do dziś liczba ośrodków wykonujących resekcje wątroby jest ograniczona.

Zobacz także:

• 

  Rekordowa liczba przeszczepów narządów w Polsce w 2025 r.

Reklama

P.M.: Trzeba rozróżnić różne obszary transplantologii – przeszczepianie: rogówki, szpiku, serca, płuc czy wątroby. W przypadku wątroby w Warszawie są trzy ośrodki – Banacha, nasz – Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, i Centrum Zdrowia Dziecka – które wykonują około 80 proc. przeszczepień wątroby w Polsce. Do tego dochodzą Gdańsk, Szczecin, Katowice i Wrocław.

Początki to było pospolite ruszenie. Nie było ustawy transplantacyjnej [Ustawa z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów – przyp. red.], nie było finansowania, nie było dyżurów ultrasonograficznych ani odpowiedniego zaplecza laboratoryjnego. Pierwsze przeszczepienia trwały 12–13 godzin, dziś – jeśli wszystko przebiega prawidłowo – 4–5 godzin. W tym czasie minister zdrowia wydawał administracyjne zgody na pobieranie i przeszczepianie narządów, bo nie było regulacji prawnych. Zakładaliśmy fundacje i pozyskiwaliśmy środki od firm produkujących leki immunosupresyjne; dzięki temu mogliśmy finansować zabiegi transplantacji wątroby. Jeśli chodzi o kwalifikację, w naszej szerokości geograficznej korzystamy głównie z narządów od dawców zmarłych, czyli z puli społecznej. Dlatego światowe gremia przyjmują, że przeżywalność pięcioletnia biorcy powinna wynosić powyżej 60 proc. Prof. Michał Grąt mówi o poszerzaniu wskazań i o tym, że 50 proc. przeżycia to również sukces. I tak, i nie – bo to zależy od dostępności narządów. Gdyby była nieograniczona, można by szerzej kwalifikować pacjentów, np. z zaawansowanymi nowotworami.

Reklama

W krajach azjatyckich, gdzie dominują dawcy żywi, sytuacja jest inna – można bardziej swobodnie poszerzać kryteria. W Korei widzieliśmy przeszczepienia wątroby od dwóch żywych dawców – każdy oddawał jedną trzecią wątroby, co zwiększało bezpieczeństwo dawcy i dawało biorcy 2/3 narządu. To wydaje się szczególnie istotne, gdy problemem jest zmiana demografii dawców – dziś to często osoby 60-, 70-letnie, z otyłością, zespołem metabolicznym i stłuszczeniem wątroby. To zupełnie inna jakość narządów niż 30 lat temu.

Reklama

P.M.: Jak już wspomniałem, w ostatnich 30 latach ogromne znaczenie zyskał zespół metaboliczny – otyłość, nadwaga, cukrzyca i stłuszczenie wątroby. Szacuje się, że dotyczy on około 30 proc. populacji.

Do tego dochodzą wirusowe zapalenia wątroby. Leczenie WZW typu C jest dziś bardzo skuteczne – po 8 tygodniach można uzyskać eliminację wirusa. W przypadku WZW typu B również mamy skuteczne leczenie. Jednak proces karcynogenezy zaczyna się wcześniej, więc nawet po eliminacji wiremii ryzyko raka wątrobowokomórkowego pozostaje. Dlatego pacjenci powinni być objęci badaniami przesiewowymi – co pół roku USG oraz oznaczenie alfa-fetoproteiny (AFP), która w około 80% przypadków raka wątrobowokomórkowego jest podwyższona.

Reklama

Problem polega na tym, że nie mamy systemowego finansowania takich badań. A pacjent musi wiedzieć, że znajduje się w grupie ryzyka. Zmieniło się także nazewnictwo – odchodzi się od pojęcia NAFLD [NAFLD – z ang. Nonalcoholic Fatty Liver Disease – to niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Jest to schorzenie polegające na nadmiernym gromadzeniu się tłuszczu  w komórkach wątroby u osób, które nie spożywają alkoholu w ilościach uszkadzających wątrobę] na rzecz choroby metabolicznej wątroby (MASLD). W praktyce często mamy do czynienia z chorymi, u których  sumują się czynniki uszkadzające wątrobę (alkohol, stłuszczenie, WZW C lub B) i doprowadzające do jej marskości.

P.M.: Są dwa narządy – wątroba i jądro – w których biopsję wykonuje się bardzo rzadko, ponieważ w około 90 proc. przypadków rozpoznanie można postawić na podstawie badań obrazowych. Biopsja wątroby niesie ponadto ryzyko i powinna być stosowana tylko w wybranych sytuacjach.
Podstawowa zasada jest bardzo prosta: jeżeli w badaniu ultrasonograficznym stwierdzamy zmianę ogniskową, pacjent powinien zostać skierowany na badanie obrazowe wysokiej jakości – tomografię komputerową z kontrastem lub rezonans magnetyczny z kontrastem. To jest jedyny właściwy krok. Tymczasem często pacjent trafia od razu do onkologa i ma wykonywaną biopsję. Większość zmian to zmiany łagodne – naczyniaki, FNH (z ang. focal nodular hyperplasia) drugi pod względem częstości, łagodny guz wątroby; torbiele – ale mogą to być również zmiany złośliwe lub przerzuty.

Kluczowe znaczenie w ocenie zmian ogniskowych wątroby ma doświadczenie lekarza. Radiolog, który przez 30 lat ogląda kilkadziesiąt przypadków tygodniowo, ma zupełnie inną wiedzę niż ktoś, kto wykonuje pojedyncze badania. Diagnostyki nie da się nauczyć wyłącznie z podręczników.

Reklama

P.M.: System jest bardzo prosty – jeśli ktoś czegoś nie robi, to nie powinien tego uczyć. W Warszawie mamy dziś kilka uczelni medycznych, ale kluczowe jest to, czy dany ośrodek rzeczywiście wykonuje procedury. My wykonujemy transplantacje – w zeszłym roku przeprowadziliśmy około 130 transplantacji nerek i około 40 przeszczepień wątroby – więc studenci mogą to zobaczyć. Innej metody nauki nie ma. Zajęcia ze studentami kierunku lekarskiego i pielęgniarskiego w zakresie transplantologii prowadzone są przez chirurgów, nefrologów i anestezjologów. Studenci przychodzą na blok operacyjny, działają koła naukowe. Mogą zobaczyć realną medycynę – także w nocy, bo transplantacje nie są przecież zabiegami  planowymi.

Jeżeli ktoś chce się nauczyć transplantologii, przychodzi do ośrodka, który ją wykonuje, a nie do szpitala powiatowego, gdzie robi się inne, bardzo potrzebne operacje, ale z zupełnie innego zakresu.

Reklama

P.M.: Większość zmian wykrywanych jest przypadkowo, najczęściej w badaniu ultrasonograficznym. Jeśli dotyczy to ludzi młodych, bez istotnych patologii są to w większości zmiany m ogniskowe łagodne; nie zwalnia nas to jednak od potwierdzenia wstępnego rozpoznania w tomografii komputerowej z kontrastem lub w rezonansie magnetycznymi z kontrastem. Osobną grupę pacjentów stanowią chorzy z grup ryzyka –z WZW typu B i C, ze stłuszczeniem wątroby, otyłością, ale także pacjentów z wywiadem onkologicznym, ponieważ wątroba jest częstym miejscem przerzutów.

Nie ma w Polsce dobrze opracowanego schematu postępowania. Ultrasonografię może wykonywać praktycznie każdy po krótkim kursie, więc jakość badań jest bardzo zróżnicowana. Dlatego powtarzam: jest zmiana ogniskowa – kierujemy pacjenta na tomografię komputerową z kontrastem lub rezonans magnetyczny z kontrastem. Dopiero te badania pozwalają określić charakter zmiany w około 90 proc. przypadków.

W niektórych rzadszych sytuacjach konieczna jest dalsza diagnostyka, np. z zastosowaniem rezonansu magnetycznego z kontrastem hepatotropowym, który pozwala różnicować FNH i gruczolaka watroby. Gruczolaki mają szczególne znaczenie kliniczne – u kobiet powyżej 5 cm są wskazaniem do resekcji, a u mężczyzn każdy gruczolak powinien być operowany, ponieważ ryzyko transformacji w raka wątrobowokomórkowego wynosi od 5 do 35 proc., w zależności od podtypu.

Reklama

Problemem jest także brak doświadczenia i błędna interpretacja badań – zdarza się, że zmiany przerzutowe są uznawane za naczyniaki, co prowadzi do opóźnienia leczenia nawet o kilka lat.

P.M.: Rola lekarza POZ jest bardzo ważna, ale poziom wiedzy i zaangażowania są zróżnicowane. System finansowania opiera się głównie na liczbie pacjentów, a nie na jakości diagnostyki.

Ultrasonografia jest badaniem szeroko dostępnym i stosunkowo tanim, dlatego powinna być wykonywana w sytuacjach wątpliwych jako  wstępna diagnostyka,  pozwalającą na ustalenie dalszego  postępowania. „Nie ma bowiem zdrowych są tylko źle zdiagnozowani”. Trzeba również pamiętać, że wątroba nie boli. Objawy pojawiają się bardzo późno, kiedy zmiany są już zaawansowane.
Mamy też problem z podejściem pacjentów – z jednej strony bagatelizują zmiany, z drugiej nadmiernie się ich boją. Spotykamy pacjentów z torbielami o średnicy 20 cm, które rosną przez 10–15 lat bezobjawowo. To pokazuje, jak ważne są edukacja, doświadczenie lekarza i racjonalne podejście do diagnostyki oraz leczenia chorób wątroby.

Reklama