Centralizacja transplantologii w Polsce: „Nie w każdym mieście powinno się przeszczepiać” – prof. Michał Grąt z WUM

Prof. dr hab. n. med. Michał Grąt: Najpierw musimy zdefiniować, czym jest centralizacja. Gdyby miała oznaczać wykonywanie wszystkich przeszczepień w jednym mieście, byłbym temu zdecydowanie przeciwny. Natomiast jestem zwolennikiem centralizacji procedur wysoko specjalistycznych w ograniczonej liczbie wybranych ośrodków w skali kraju. Nie chodzi o to, by wszystkie przeszczepienia wątroby odbywały się w Warszawie, ale też nie o to, by wykonywano je w każdym mieście.

Reklama

Transplantologia to dziedzina, w której jakość jest ściśle powiązana z liczbą wykonywanych procedur. Jeśli w ośrodku przeprowadza się 10–15 przeszczepień rocznie, a zespół liczy kilku chirurgów, to pojedynczy operator wykonuje taką operację raz na kilka miesięcy. Trudno wtedy mówić o stałej ekspozycji i utrwalaniu doświadczenia. To trochę jak z pilotem, który lata raz na pół roku – nikt nie chciałby być pasażerem podczas takiego lotu. W Polsce większość ośrodków nie jest ośrodkami wysokowolumenowymi. A wiemy z danych medycznych, że przeszczepienia wykonywane w centrach, gdzie rocznie przeprowadza się ich więcej, są związane z lepszymi wynikami. Oczywiście te ośrodki podejmują się też trudniejszych przypadków, przyjmują pacjentów wyższego ryzyka, więc ich wyniki trzeba interpretować w kontekście struktury chorych. Ale doświadczenie zespołu – także w leczeniu powikłań – rośnie wraz z liczbą wykonywanych transplantacji.

M.G.: Nigdy nie postulowałem zamykania istniejących ośrodków. Uważam natomiast, że jeśli w danym zakresie mamy wystarczającą liczbę centrów transplantacyjnych, powinniśmy wstrzymać się z wydawaniem nowych pozwoleń. W Polsce są ośrodki, które deklarują możliwość znacznego zwiększenia liczby przeszczepień, gdyby dostępnych było więcej narządów. Ich łączny potencjał przekracza obecne liczby wykonywanych transplantacji.

Reklama

Warto też przyjrzeć się minimalnym liczbom procedur. Nie ma „magicznej” liczby – 17 czy 26 przeszczepień rocznie – która byłaby jednoznacznym progiem jakości. Ale zdroworozsądkowo można uznać, że np. jedna transplantacja miesięcznie daje już pewną regularność. Ośrodki wykonujące jedno, dwa czy trzy przeszczepienia rocznie nie zapewniają ani systemowego bezpieczeństwa, ani odpowiedniej ekspozycji zespołu.

W Niemczech wprowadzono regulacje, zgodnie z którymi ośrodek wykonujący mniej niż 20 przeszczepień nerek rocznie traci finansowanie. To pokazuje, że w medycynie zabiegowej jakość jest funkcją liczby. Podobne zasady obowiązują choćby w przypadku porodówek.

Reklama

M.G.: Nie sądzę. Postęp medycyny pozwala skuteczniej leczyć wiele chorób, ale nadal istnieją stany nieodwracalne – krańcowa niewydolność narządu czy zaawansowane nowotwory. Nawet jeśli wcześniej wykryjemy zakażenie HCV i skutecznie je wyleczymy albo zatrzymamy proces uszkadzania wątroby u pacjenta nadużywającego alkoholu, to część chorych i tak zgłosi się zbyt późno.

Reklama

Możemy sobie wyobrazić system, w którym prowadzimy szerokie programy przesiewowe wobec wszystkich chorób prowadzących do niewydolności narządów. Ale to nierealne – zarówno z powodów finansowych, jak i organizacyjnych. Niektóre choroby występują tak rzadko, że trzeba przebadać kilkanaście tysięcy osób, by wykryć jeden przypadek. Część pacjentów zawsze będzie diagnozowana w stadium, w którym jedyną szansą pozostaje transplantacja.

M.G.: W mojej ocenie brakuje dawców. Gdybyśmy dysponowali taką liczbą narządów, że każdy pacjent, który może realnie skorzystać z przeszczepienia, otrzymywałby je w odpowiednim czasie, moglibyśmy mówić o równowadze. Obecnie musimy konstruować kryteria kwalifikacyjne w taki sposób, by ograniczać dostęp. To oznacza, że pacjent, który dzięki transplantacji mógłby przeżyć rok czy dwa dłużej, często nie zostaje zakwalifikowany, bo jego miejsce zajmuje chory z szansą przeżycia 10–15 lat po przeszczepieniu. To dramatyczne, ale nieuniknione przy niedoborze narządów.

M.G.: Szacuję, że to kilkudziesięciu chorych rocznie, choć trudno podać dokładną liczbę. To pacjenci z pojedynczymi zmianami, których miejscowe zaawansowanie uniemożliwia klasyczną resekcję czy transplantację. Do tej pory byliśmy zmuszeni ich dyskwalifikować z leczenia operacyjnego.

M.G.: W pewnym sensie jest prostsza, bo pacjent jest własnym dawcą – nie ma immunosupresji i części przeciwwskazań typowych dla przeszczepienia od zmarłego dawcy. Z drugiej strony sama procedura jest bardziej obciążająca, więc profil ryzyka pacjenta musi być odpowiednio niski.

M.G.: Jednym z przykładów są perfuzje pozaustrojowe narządów – w przypadku płuc, serca czy wątroby. Ministerstwo Zdrowia wspiera ich rozwój, finansując programy i szkolenia. W przeszczepieniach nerek perfuzje są już finansowane przez NFZ.

Reklama

M.G.: W naszym ośrodku mamy zatrudnionego psychologa dostępnego dla pacjentów przed i po przeszczepie. Nie każdy chory wymaga takiego wsparcia, ale zespół identyfikuje osoby, które go potrzebują. Jestem ostrożny wobec tworzenia nadmiernie wyspecjalizowanych stanowisk, np. psychologa wyłącznie transplantacyjnego. W medycynie istnieje wiele dziedzin, które mogłyby postulować własnych specjalistów. Kluczowe jest zapewnienie realnego dostępu do wsparcia, a nie mnożenie regulacji.

M.G.: W przypadku chirurgów-zabiegowców to droga dla tych, którzy ukończyli specjalizację. Najlepsze efekty daje szkolenie w dużych ośrodkach o wysokim wolumenie, gdzie młody lekarz ma stałą ekspozycję na różnorodne procedury i powikłania. Oczywiście, model mistrz–uczeń, jaki funkcjonuje w mniejszych ośrodkach, wciąż ma tu ogromne znaczenie.

Zachęcam też do łączenia medycyny klinicznej z działalnością naukową. Rozwój transplantologii wymaga badań i krytycznego myślenia. Staże zagraniczne są cenne, ale powinny odbywać się na odpowiednim etapie kariery – wtedy rzeczywiście poszerzają kompetencje, a nie są jedynie „atrakcyjnym” elementem CV.