Wniosek o leczenie za granicą – najczęstsze błędy - PORADNIK dla lekarzy i pacjentów cz.2

Aby pacjent, który wymaga terapii bądź diagnostyki poza Polską, mógł uzyskać zgodę NFZ na leczenie zagraniczne konieczne jest wypełnienie przez lekarza wniosku. Wnioski, stanowiące załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia, mają charakter formularzowy i podzielone są na części wypełniane przez pacjenta, lekarza czy konsultanta w ochronie zdrowia.

Lekarz wnioskujący – jakie wymogi musi spełniać?

Przede wszystkim, musi być lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego.

W świetle ustawy o świadczeniach, przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego należy rozumieć: lekarza, lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, lekarza dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Konieczne jest także, w przypadku każdego z rodzajów wniosków o leczenie zagraniczne, aby lekarz posiadał specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.  

Dodatkowym wymogiem - przewidzianym wyłącznie dla wniosków dotyczących leczenia, którego nie można wykonać w kraju (art. 42j ustawy o świadczeniach) – jest konieczność posiadania przez lekarza wnioskującego stopnia lub tytułu naukowego. Dlatego, aby wypełnić ww. wniosek konieczne jest posiadanie przynajmniej stopnia naukowego doktora nauk medycznych (do niedawna przepisy wymagały posiadania habilitacji, więc wprowadzona zmiana rozszerza grono lekarzy, którzy mogą wypełniać wnioski do NFZ). 

Wniosek jest wówczas odsyłany do pacjenta w celu uzupełnienia, a postępowanie administracyjne nie zostaje wszczęte. Pacjent nie ma możliwości uzyskania decyzji administracyjnej o skierowaniu na leczenie, jeżeli wniosek nie zostanie wypełniony przez uprawnionego lekarza tj. lekarza spełniającego ww. wymogi przewidziane przepisami prawa.

Jakie błędy najczęściej występują we wnioskach?

O praktycznych poradach w zakresie wypełniania dokumentacji rozmawiamy z ekspertkami Narodowego Funduszu Zdrowia Panią Magdaleną Karwowską oraz Panią Kingą Lorentowicz, które wspierają medyków i pacjentów we właściwym przeprocesowaniu wniosków, jak również prowadzą dla lekarzy szkolenia dotyczące leczenia zagranicznego.

Oprócz błędów o charakterze merytorycznym (dotyczących np. nieprawidłowego uzasadnienia wniosku czy braku wskazania szczegółowego zakresu leczenia, jakie ma być prowadzone za granicą), we wnioskach pojawiają się stosunkowo proste błędy formalne. 

Niestety każdy z poniższych błędów stanowi, w świetle obowiązujących przepisów, brak formalny wniosku – wniosek nie może być procedowany.

1. Jednym z najczęstszych błędów jest wypełnianie wniosków przez lekarzy, którzy nie posiadają specjalizacji w dziedzinie medycyny, której dotyczy wniosek.

Na przykład, wniosek o leczenie kardiochirurgiczne wypełnia kardiolog, o radioterapię onkologiczną – onkolog kliniczny, a wniosek dla pacjenta dorosłego wypełnia lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii dziecięcej.

2. Wnioski wypełniane są przez lekarzy, którzy nie posiadają specjalizacji bądź wymaganego tytułu czy stopnia naukowego.

Na przykład, wniosek z art. 42f lub art. 42i ustawy o świadczeniach wypełniony jest przez lekarza medycyny,który jest dopiero w trakcie specjalizacji lub posiada specjalizację I stopnia albo wniosek z art. 42j wypełnionyprzez lekarza specjalistę, nie posiadającego stopnia (dr n. med., dr hab. n. med.) ani tytułu naukowego (prof.).

3. Wypełnianie wniosków poza systemem – w placówkach prywatnych, nie posiadających zawartej z NFZ umowy o udzielanie świadczeń w danym rodzaju.

Na przykład placówka prywatna ma podpisaną umowę wyłącznie na POZ, natomiast komercyjnie udziela świadczeń specjalistycznych z dziedziny chirurgii naczyniowej – w takim przypadku chirurg naczyniowy leczący w tej placówce nie jest lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, uprawnionym do wypisania wniosku.

4. Medycy powinni koniecznie wypełniać wnioski aktualnym wzorze.

Zdarza się wypełnienie wniosku na formularzu, który nie obowiązuje (zmieniono rozporządzenie Ministra Zdrowia). Wówczas wniosek nie może być procedowany i musi zostać odesłany do pacjenta. Wszystkie aktualne wzory wniosków (odpowiednie załączniki do aktualnego rozporządzenia Ministra Zdrowia) publikowane są na stronie NFZ poświęconej leczeniu za granicą:

                                                              http://nfz.gov.pl/leczeniezagranica

Przypomnijmy zatem jeszcze raz przesłanki niezbędne do uzyskania zgody Prezesa NFZ na leczenie poza Polską oraz najważniejsze zasady obowiązujące w trzech trybach skierowań:

Przesłanka kolejkowa art. 42f ustawy o świadczeniach (dyrektywa transgraniczna)

• leczenie w państwach UE/EOG
• leczenie mogą prowadzić placówki prywatne lub działające w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej
• dotyczy wyłącznie świadczeń gwarantowanych w Polsce
• pacjent opłaca leczenie samodzielnie
• pozytywna decyzja Prezesa NFZ (zgoda uprzednia) jest warunkiem uzyskania zwrotu kosztów opłaconego leczenia
• zwrotowi podlega wyłącznie ta część kosztów leczenia, która odpowiada wysokości, jaką podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych (NFZ, MZ, wojewoda) zapłaciłby polskiemu świadczeniodawcy, gdyby leczenie odbyło się w Polsce
• brak możliwości pokrycia kosztów transportu do/z miejsca udzielania świadczeń za granicą

Przesłanka kolejkowa art. 42i ustawy o świadczeniach (tzw. koordynacja)

• leczenie w państwach UE/EFTA/ oraz Zjednoczonym Królestwie
• leczenie mogą prowadzić wyłącznie placówki działające w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej
• dotyczy wyłącznie świadczeń gwarantowanych w Polsce
• pozytywna decyzja Prezesa NFZ (zgoda) jest warunkiem wydania formularza E112/S2 stanowiącego podstawę do rozliczenia kosztów leczenia między państwami
• pacjent ponosi koszty współpłacenia obowiązujące w państwie leczenia
• NFZ może pokryć koszty transportu do/z miejsca udzielania świadczeń za granicą (w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia)

Brak możliwości leczenia w Polsce art. 42j ustawy o świadczeniach (przepisy krajowe)

• leczenie może zostać przeprowadzone w dowolnym państwie
• leczenie mogą prowadzić placówki prywatne lub działające w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej
• dotyczy wyłącznie świadczeń gwarantowanych w Polsce
• pozytywna decyzja Prezesa NFZ (zgoda) jest warunkiem opłacenia przez NFZ całości kosztów leczenia (na podstawie faktury lub formularza E112/S2) NFZ może pokryć koszty transportu do/z miejsca udzielania świadczeń za granicą (w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia pacjenta)

Polecamy także:

Jak leczyć pacjenta za granicą razem z NFZ - PORADNIK dla lekarzy i pacjentów cz.1

Opieka koordynowana. Istnieje w praktyce czy w poczekalni

Budżet powierzony. Co to jest i jaki ma sens?

Karta EKUZ - czym jest, jak działa i przed czym zabezpiecza