Jak leczyć pacjenta za granicą razem z NFZ - PORADNIK dla lekarzy i pacjentów cz.1

Wielu z nas przyzwyczaiło się do używania w trakcie podróży po Europie karty EKUZ, pozwalającej na uzyskanie leczenia niezbędnego w trakcie naszego pobytu tak, jakbyśmy byli ubezpieczeni w odwiedzanym przez nas państwie. Jednak możliwości uzyskania leczenia poza granicami Polski są dużo szersze i obejmują także tzw. leczenie planowane, czyli takie leczenie, którego podjęcie jest celem udania się pacjenta za granicę.

Lekarze moją możliwość wypełniania wniosków do Prezesa NFZ o skierowanie pacjenta na takie leczenie, przy czym wnioski kierować można w trzech różnych trybach, wynikających z przepisów:

• dyrektywy transgranicznej, 
• koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w UE, 
• prawa krajowego.

W praktyce oznacza to tyle, że do leczenia zagranicą kwalifikują się dwie grupy pacjentów. Pierwszą z nich stanowią pacjenci, którzy muszą zbyt długo czekać na leczenie w Polsce, a stan ich zdrowia na to nie pozwala. Pacjent z tej grupy może liczyć na wykonanie określonego świadczenia poza krajem (w obrębie Europy), jeżeli spełniona zostanie tzw. przesłanka kolejkowa.  

Druga grupa obejmuje pacjentów, dla których nie ma możliwości leczenia w Polsce. To znaczy, że świadczenie gwarantowane (leczenie/badanie), które jest dla pacjenta niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia, nie może zostać przeprowadzone w placówkach na terenie Polski.

Dyrektywa transgraniczna

Odpowiedź brzmi: tak, ale pod bardzo restrykcyjnymi warunkami. Leczenie w innymi państwie unijnym bądź należącym do Europejskiego obszaru gospodarczego umożliwia dyrektywa transgraniczna. Co do zasady, pacjent może poddać się leczeniu zagranicą w dowolnej placówce medycznej – w tym prywatnej, a następnie wystąpić do NFZ o zwrot kosztów leczenia (art. 42b, 42d ustawy o świadczeniach). 

Równocześnie, zgodnie z dyrektywą transgraniczną, każde z państw ma możliwość wprowadzenia wymogu uzyskania uprzedniej zgody na leczenie kosztochłonne lub wymagające planowania. W Polsce katalog świadczeń wymagających uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ określony jest w załączniku do rozporządzenia w sprawie wykazu świadczeń i obejmuje aktualnie dziesięć skonkretyzowanych rodzajów świadczeń:

1. świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń
2. leczenie w ramach programów lekowych
3. terapia izotopowa
4. teleradioterapia stereotaktyczna
5. teleradioterapia hadronowa wiązką protonów
6. terapia hiperbaryczna
7. wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne
8. badania genetyczne
9. pozytonowa tomografia emisyjna
10. badania medycyny nuklearnej.

W trybie wynikającym z dyrektywy transgranicznej uzyskanie - przed podjęciem leczenia - uprzedniej zgody Prezesa konieczne jest tylko w przypadku wyżej wymienionych świadczeń. Dla uzyskania pozytywnej decyzji Prezesa NFZ niezbędne jest potwierdzenie, że w danym przypadku spełniona została tzw. przesłanka kolejkowa, czyli czas oczekiwania pacjenta na leczenie w kraju przekracza dopuszczalny czas oczekiwania. Jednocześnie ustawa o świadczeniach wskazuje na okoliczności, których potwierdzenie w trakcie postępowania wyjaśniającego uzasadnia odmowę wydania zgody na leczenie.

Wniosek o zgodę Prezesa NFZ może być złożony także na podstawie tzw. przepisów o koordynacji (art. 42i). Wówczas każde leczenie, którego przeprowadzenie jest planowane za granicą wymaga uzyskania zgody Prezesa NFZ. Ze względu na obszar, na którym stosowane są przepisy o koordynacji, leczenie może zostać przeprowadzone w placówce działającej w państwie UE, EFTA (m.in. w Norwegii, Szwajcarii czy Islandii) albo Zjednoczonym Królestwie. Ważne, by odbyło się w ramach powszechnego systemu opieki zdrowotnej. 

Uzyskanie zgody Prezesa NFZ wymaga potwierdzenia, że spełniona została przesłanka kolejkowa, a więc podobnie, jak w przypadku zgody uprzedniej wydawanej na podstawie dyrektywy transgranicznej. Różny jest jednak sposób finansowania leczenia planowanego, ponieważ w tym przypadku leczenie za granicą udzielane jest na podstawie specjalnego formularza unijnego (E112/S2). 

W trybie koordynacyjnym Prezes NFZ może także pokryć koszt transportu pacjenta do miejsca leczenia za granicą, co jest niezwykle istotne w przypadku pacjentów, których stan zdrowia wymaga np. kosztownego sanitarnego transportu lotniczego.

Jeżeli w stanie zdrowia pacjenta niezbędne jest przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego, które aktualnie nie może być wykonane w placówkach na terenie Polski, to możliwe jest złożenie wniosku o skierowanie do przeprowadzenia tego leczenia/badania za granicą. Wniosek składa się na podstawie przepisów krajowych (art. 42j ustawy o świadczeniach).

• leczenie lub badanie diagnostyczne nie może zostać przeprowadzone w kraju,
• leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, czyli znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych,
• leczenie jest niezbędne dla poprawy stanu zdrowia lub ratowania życia pacjenta.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, które obejmuje m.in. uzyskanie opinii konsultantów w ochronie zdrowia, Prezes NFZ wydaje decyzję o skierowaniu lub odmowie skierowania na leczenie lub badania diagnostyczne. Jeżeli wniosek dotyczył także pokrycia kosztów transportu do miejsca leczenia za granicą, to Prezes NFZ w tej samej decyzji rozstrzygnie o zgodzie/odmowie zgody na ich pokrycie. W przypadku transportu pacjenta, warto wiedzieć, że nie obejmuje on transportu rodziny.

W kolejnych publikacjach omówimy także prawidłowe wypełnianie wniosku, pozyskiwanie odpowiednich konsultacji, a także najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy, które powodują konieczność uzupełnienia wniosku, czyli wydłużenie czasu oczekiwania pacjenta na decyzję NFZ.

Najważniejsze przepisy regulujące obszar leczenia planowanego za granicą:

• art. 42f, art. 42i, art. 42j ustawy o świadczeniach tj. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.),
• rozporządzenie w sprawie wydawania zgody tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2022 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2022 r. poz. 1209)
• rozporządzenie w sprawie wykazu świadczeń tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. (Dz.U. z 2020 r. poz. 1556),
• rozporządzenie w sprawie dopuszczalnego czasu oczekiwania tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane zakresy świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 9 listopada 2015 r. (Dz. U. z 2015 r. poz. 1948),
• wykazy świadczeń gwarantowanych dla określonych zakresów leczenia, zawarte w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,
• KPA tj. ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.),
• dyrektywa transgraniczna tj. dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24 z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011 r., str. 45 z późn. zm.).
• przepisy o koordynacji tj. przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, określone w szczególności przez:

- rozporządzenie podstawowe tj. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

- rozporządzenie wykonawcze tj. rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącym wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Na kolejną część Poradnika dot. leczenia pacjenta poza Polską zapraszamy jeszcze w tym tygodniu.

Polecamy: