Leczenie pacjenta za granicą – instrukcja wypełniania wniosku cz.1

Niewielu pacjentów wie, że leczenie za granicą można odbyć także na koszt NFZ, ale pod pewnymi warunkami, o czym pisaliśmy już wcześniej. Nie zawsze jednak wnioski trafiające do Funduszu są wypełnione prawidłowo, co może skutkować wydłużeniem procedowania sprawy albo wręcz odrzuceniem wniosku. Poniżej prezentujemy zasady wypełniania dokumentacji skierowanej do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Po pierwsze, wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację poza granicami kraju, należy wypełnić drukowanymi literami.

1. Części I.A, I.C i V wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia.
2. Części I.B, II i VI wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.
3. Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny.
4. Część IV wniosku wypełnia konsultant wojewódzki.

I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU

wypełnia NFZ

I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU

To część, którą wypełnia pacjent. Samodzielnie wskazuje zagraniczny ośrodek mający przeprowadzić leczenie i uzasadnia wybór tego ośrodka. Pacjent ma możliwość wskazania podstawy prawnej:

• pkt 1.1 dyrektywa transgraniczna - dodatkowe zaznaczenie pkt. 1.2 spowoduje,  że wniosek nie będzie mógł być przekształcony we wniosek koordynacyjny. Jeżeli pacjent nie zaznaczy pkt. 1.2., czyli nie sprzeciwi się przekształceniu wniosku, wtedy Fundusz zawsze, gdy będzie to możliwe wyda decyzję w oparciu o przepisy o koordynacji – korzystniejsze dla pacjenta ponieważ nie wymagają samodzielnego wniesienia całości opłaty za leczenie. Opcja przekształcenia wniosku jest możliwa, jeżeli leczenie ma zostać przeprowadzone w placówce działającej w ramach powszechnego systemu opieki zdrowotnej w państwie UE, EFTA (m.in. w Norwegii, Szwajcarii czy Islandii) albo Zjednoczonym Królestwie.
• pkt 2.1 przepisy o koordynacji oraz pkt 2.2 pokrycie kosztów transportu  do miejsca udzielenia świadczeń.

Pacjent ma możliwość zażądania przesłania wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania.

I.C.

WSKAZANIE PRZEZ PREZESA FUNDUSZU ŚWIADCZENIODAWCY, KTÓRY PRZEPROWADZI LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE W ZAKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Tę część wypełnia NFZ w przypadku, gdy leczenie bądź badanie wskazane we wniosku może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania. 

II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

Chodzi o dane osoby, która ma zostać poddana leczeniu/badaniom w ośrodku zagranicznym

II. B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

Wypełniane są, jeśli wniosek składa w imieniu pacjenta inna osoba. Może to być:

• przedstawiciel ustawowy
• małżonek
• krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej
• osoba pozostająca we wspólnym pożyciu
• osoba upoważniona przez wnioskodawcę

II.C. OŚWIADCZENIE

Oświadczenie składane jest przez pacjenta albo osobę składającą wniosek i dotyczy wpisu pacjenta na listę oczekujących na udzielenie świadczenia – tożsamego ze świadczeniem wymienionym przez lekarza w części III.B. pkt 4 wniosku. 

W szczególności musi zawierać wskazanie:

• kategorii medycznej (pilny/stabilny)
• terminu udzielenia świadczenia świadczeniodawcy prowadzącego listę oczekujących 

III.A. DANE LEKARZA WYPEŁNIAJĄCEGO WNIOSEK

Są to dane pozwalające na identyfikację lekarza i weryfikację, czy jest uprawniony do wypełnienia wniosku. To znaczy:

• czy jest lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego
• czy posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych
• cała część III wniosku stanowi podstawę do wyceny leczenia przez ośrodek zagraniczny. Musi być precyzyjna i jednoznaczna.

Podlega też tłumaczeniu przysięgłemu na język obcy, dlatego musi być niezwykle czytelna.

Dane lekarza to imię i nazwisko lekarza oraz pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające numer prawa wykonywania zawodu oraz specjalizację lekarza:

• niezbędny jest numer prawa wykonywania zawodu - pieczęci tzw. funkcyjne (np. kierownik kliniki) zazwyczaj go nie zawierają
• konieczna jest informacja o specjalizacji czy specjalizacjach lekarza 
• należy zapewnić czytelność pieczęci, nadruku oraz naklejki

Pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające nazwę i adres świadczeniodawcy, u którego lekarz udziela świadczeń opieki zdrowotnej musi zawierać dane identyfikujące świadczeniodawcę i są niezbędne dla możliwości weryfikacji, czy lekarz wypełniający wniosek pełni funkcję lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto, należy pamiętać, że na adres widniejący na pieczęci kierowana jest korespondencja w sprawie – w tym prośby o udzielenie wyjaśnień oraz kopia wydanej decyzji Prezesa NFZ. Fundusz zwraca uwagę, że bezwzględnie należy zapewnić czytelność pieczęci, nadruku czy naklejki.

III.B. ZAKRES ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM

To część, która obejmuje dane identyfikujące świadczenie, jakiego wymaga pacjent w związku z występującym problemem zdrowotnym.

W części dotyczącej rozpoznania klinicznego, którego dotyczy wniosek oraz rozpoznań współistniejących, istotny jest zakresie mający znaczenie dla leczenia jakie ma zostać przeprowadzone w ośrodku zagranicznym, a w przypadku chorób współistniejących, gdy mają one znaczenie dla dopuszczalnego czasu oczekiwania pacjenta na leczenie wskazane we wniosku. Rozpoznania należy scharakteryzować kodami aktualnej międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (obecnie ICD-10) oraz opisać je słownie.

Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie - tutaj należy opisać przebieg choroby pacjenta oraz sposób w jaki był on dotychczas leczony. Informacje te powinny być potwierdzone w dokumentacji medycznej składanej przez pacjenta do wniosku.

Wniosek zawiera także prognozę dotyczącą prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby. W oparciu o wiedzę medyczną należy wskazać jak prawdopodobnie będzie dalej przebiegała choroba pacjenta. Tutaj szczególnie ważna jest prognoza dalszego przebiegu choroby przy założeniu, że leczenie wskazane we wniosku nie zostanie przeprowadzone lub zostanie przeprowadzone w terminie późniejszym niż dopuszczalny czas oczekiwania.

Wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek oznacza, że należy wskazać szczegółowy zakres leczenia/badań jakie mają zostać przeprowadzone za granicą. Powinien on być zgodny z leczeniem, na które pacjent jest zapisany na liście oczekujących. Zakres leczenia należy opisać przy użyciu kodów aktualnej międzynarodowej statystycznej klasyfikacji procedur medycznych (obecnie ICD-9) oraz słownie. Możliwie precyzyjnie należy wskazać cały zakres leczenia jakie ma zostać przeprowadzone za granicą (np. konsultacja przedoperacyjna, zabieg operacyjny, konsultacja pooperacyjna albo przy leczeniu wieloetapowym: wskazanie liczby etapów leczenia i ich częstotliwości). I wreszcie należy także określić dopuszczalny czasu oczekiwania pacjenta na udzielenie świadczenia oraz uzasadnienie wniosku – to punkty 5-6.

Maksymalny czas oczekiwania pacjenta ustala lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z rozporządzeniem w sprawie czasu oczekiwania. Jest ustalany indywidualnie i uzależniony od stanu zdrowia, dotychczasowego przebiegu choroby, rokowań co do dalszego przebiegu choroby, stopnia odczuwanych dolegliwości oraz rodzaju i stopnia niepełnosprawności lub zagrożenia jej powstania, utrwalenia lub pogłębienia. Lekarz musi wziąć pod uwagę, czy w wyniku nieudzielenia tego świadczenia w określonym czasie istnieje zagrożenie życia, zdrowia z niezdolnością do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych albo też całkowitą lub trwałą niezdolnością do pracy w rozumieniu wspomnianych przepisów.

Określając maksymalny dopuszczalny czas oczekiwania pacjenta na udzielenie świadczenia, którego dotyczy wniosek należy wpisać konkretną datę, tj. dzień, miesiąc, rok, wskazującą do kiedy niezbędne jest, w ocenie lekarza wypełniającego wniosek, udzielenie świadczenia pacjentowi.

III.C. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM

Tę część należy wypełnić, jeżeli pacjent złożył wniosek na podstawie przepisów o koordynacji i wnosi o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia za granicą (zaznaczone pola 2.1 oraz 2.2 w części I.B wniosku). Określa się, jaki środek transportu do miejsca leczenia za granicą musi zostać zastosowany w przypadku pacjenta – w aktualnym stanie zdrowia i precyzyjnie opisać środek i warunki transportu, jakie muszą być zapewnione pacjentowi ze względu na jego stan zdrowia, analizując dany przypadek w zakresie:  

• koniecznego środka transportu (np. karetka, samolot rejsowy z usługą sanitarną/samolot sanitarny
• personelu medycznego (np. czy w czasie transportu konieczna jest obecność lekarza, pielęgniarki
• niezbędnego wyposażenia (np. konieczność zapewnienia podawania tlenu, specjalne nosze itp.)

Opis stanu zdrowia pacjenta uzasadniający zastosowanie ww. środka transportu należy opisać stan zdrowia pacjenta, podając informacje uzasadniające niezbędność zastosowania konkretnego środka transportu i pamiętać, że podobnie jak na terenie kraju, NFZ może sfinansować transport tylko w przypadkach uzasadnionych medycznie, a nie dlatego, że miejsce pobytu pacjenta i miejsce leczenia dzieli duża odległość.

W kolejnej publikacji zamieścimy informacje, jak wypełniać wniosek, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia leczenia pacjenta w kraju.

Polecamy także:

Jak leczyć pacjenta za granicą razem z NFZ - PORADNIK dla lekarzy i pacjentów cz.1

Wniosek o leczenie za granicą – najczęstsze błędy - PORADNIK dla lekarzy i pacjentów cz.2