Czy nawrotom białaczki można skutecznie zapobiec?

Nie zawsze zakończenie leczenia onkologicznego oznacza wyzdrowienie. Często w organizmie pozostają w niewielkich ilościach, trudno wykrywalne w klasycznej diagnostyce, komórki nowotworowe. To te, pozostałe po intensywnym leczeniu komórki nowotworowe, choć nie wywołują objawów klinicznych, odpowiedzialne są za ryzyko nawrotu raka. To tzw. minimalna choroba resztkowa. W przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej, eliminacja choroby resztkowej przed przeszczepem szpiku, znacznie zwiększa szanse na skuteczne leczenie. 

MRD, czyli ukryty zabójca

Minimalna choroba resztkowa (minimal residual disease, MRD) to pozostałe w organizmie komórki nowotworowe, które możemy wykryć odpowiednio czułymi metodami diagnostycznymi. Komórki białaczki potrafią przetrwać pomimo intensywnego leczenia, chociaż sam pacjent, według wyników konwencjonalnych badań, uzyskał tzw. całkowitą remisję choroby, czyli wyzdrowiał.

W przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej dorosłych, pozostałe po leczeniu komórki białaczkowe są odpowiedzialne za wysokie ryzyko nawrotu choroby. Jeżeli liczba komórek białaczkowych w szpiku jest większa lub równa 0,1%, kwalifikuje to pacjenta do grupy wysokiego ryzyka, co przekłada się na znacznie mniejsze szanse na wyleczenie. 

Prof. UJ dr hab. med. Beata Piątkowska-Jakubas, hematolog i transplantolog kliniczny w rozmowie z Polityką Zdrowotną wyjaśnia, że minimalna choroba resztkowa to „ocenione bardzo czułymi metodami stwierdzone komórki białaczkowe, niewykrywalne mikroskopem optycznym. Pozostają one w organizmie mimo podania pacjentowi bardzo intensywnej chemioterapii”.

Chorobę resztkową może wykryć nowoczesna diagnostyka. Na przykład immunofenotypowa (czyli badanie szpiku z wykorzystaniem przeciwciał - cząstek rozpoznających konkretne struktury białkowe komórek) lub molekularna. To jeden z najistotniejszych czynników przesądzających o rokowaniu. - Oznaczamy ją rutynowo u pacjentów, aby precyzyjnie określić, który pacjent wymaga allotransplantacji (transplantacja szpiku allogenicznego - przeszczepienie komórek macierzystych ze szpiku zdrowego dawcy), a u którego chorego możemy powstrzymać się od transplantacji w pierwszej remisji, albo możemy ją odroczyć do czasu znalezienia optymalnego dawcy szpiku – dodała.

Chemioterapia nie zawsze pomaga

Z małego klonu pozostałych po leczeniu komórek białaczki może rozwinąć się wznowa. To też pośrednio świadczy o pewnej chemiooporności choroby, dlatego że leczenie w ostrej białaczce limfoblastycznej jest bardzo intensywne. - Jeżeli mimo tak bardzo intensywnego leczenia, w tych punktach w trakcie leczenia i po leczeniu, w których oceniamy tę minimalną chorobę resztkową, potwierdzamy ją, to oznacza, że choroba jest wyjątkowo oporna na leczenie – wskazała hematolog.

Jak podkreśliła, sama obecność choroby resztkowej, zwłaszcza po zakończeniu leczenia, jest samodzielnie bardzo złym prognostykiem. Oznacza wysokie ryzyko pełnej wznowy, a co za tym idzie krótszy czas przeżycia. 

Także prof. Sebastian Giebel, kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach podkreśla, że badanie choroby resztkowej ma bardzo duże znaczenie, ponieważ wykazano – w tym Polska Grupa Białaczkowa – wykazała, że wykrycie MRD w trakcie i po leczeniu chemioterapeutycznym, jest najsilniejszym czynnikiem diagnostycznym, czyli przepowiada bardzo duże ryzyko nawrotu białaczki. 

MRD a przeszczep szpiku

Obecnie wszystkie grupy europejskie zajmujące się leczeniem ostrej białaczki limfoblastycznej uwzględniają obecność choroby resztkowej u chorego, jest ona najsilniejszym wskazaniem do tego, aby u pacjenta planować transplantację szpiku od dawcy, czyli allogeniczną transplantację komórek krwiotwórczych, bo w przeciwnym wypadku, rokowanie jest jednoznacznie złe. 

- Jednocześnie obecność choroby resztkowej przed transplantacją wpływa negatywnie na wyniki przeszczepienia – podkreśla prof. S. Giebel.

Również prof. B. Piątkowska-Jakubas zwróciła uwagę, że obecność minimalnej choroby resztkowej u chorych przed transplantacją komórek krwiotwórczych, stanowi o wysokim ryzyku wznowy białaczki, nawet pomimo wykonania przeszczepu szpiku.

Co ma zrobić chory?

- Optymalnym rozwiązaniem byłoby zastosowanie takiej terapii, która jest w stanie tę chorobę resztkową w jak największym stopniu wyeliminować jeszcze przed transplantacją. W tej chwili jest tylko jeden lek, który ma rejestrację w takim szczegółowym wskazaniu, czyli blinatumomab, przeciwciało bispecyficzne  – wskazuje prof. S. Giebel z Instytutu Onkologii w Gliwicach.

Jest to nowoczesna forma immunoterapii, czyli terapia wykorzystująca własny układ odpornościowy pacjenta do walki z nowotworem. Lek ten obecnie nie jest jednak w Polsce refundowany w tym wskazaniu. Lek uzyskał w lutym tego roku pozytywną rekomendację Prezesa AOTMiT dla leczenia u dorosłych chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną z komórek prekursorowych B bez chromosomu Filadelfia z obecnością choroby resztkowej (ALL MRD+). 

Brzmi skomplikowanie, ale oznacza tyle, że lek powoduje, że limfocyt T, będący najbardziej wyspecjalizowaną komórką układu odpornościowego, zostaje bezpośrednio zaangażowany w niszczenie komórki białaczkowej.

- Okazało się, że zastosowanie tego leku u chorych z obecnością choroby resztkowej daje szansę na negatywizację, czyli uzyskanie stanu tzw. remisji molekularnej u znakomitej większości chorych – wskazał prof. S. Giebel.

Nie tylko „chemia”

Wspomniana forma terapii angażuje własny układ odpornościowy, a jednocześnie nie jest dla organizmu tak obciążająca jak klasyczna chemioterapia.  - Lek umożliwia wyeliminowanie choroby resztkowej, a ponadto nie powoduje kumulacji toksyczności u intensywnie przeleczonych pacjentów, jaką niosłaby ze sobą chemioterapia – podkreśla B.Piątkowska-Jakubas.

Taka terapia dotyczy pacjentów, u których cofnęły się objawy choroby, ale jakość tej remisji jest zła. - Jeżeli tym pacjentom poda się dodatkowy element leczenia, którym jest blinatumomab, to w większości mają szansę na eliminację choroby resztkowej, czyli usunięcie tego minimalnego klonu białaczki. Ci pacjenci mają wówczas znacznie wyższą szansę bycia wyleczonymi przy pomocy allotransplantacji - podkreśliła.

Lek uzyskał już refundację w ostrej białaczce limfoblastycznej u dorosłych w chorobie opornej i nawrotowej. - W tej chwili chcielibyśmy, aby była możliwość zastosowania takiego cyklu leczenia u tych chorych, którzy po intensywnej zakończonej chemioterapii mają dodatnią chorobę resztkową, a są przed transplantacją. To leczenie maksymalnie jednym cyklem jako pewnego rodzaju pomost do transplantacji szpiku – mówi B. Piątkowska-Jakubas.

Jak dodała, lek byłby stosowany u niewielkiej grupy pacjentów i tylko w jednym cyklu, bo efekty leczenia są zaskakująco dobre. - Powyżej 90 proc. chorych uzyskuje eliminację choroby resztkowej już po pierwszym cyklu i nie wymaga drugiego - wyjaśniła. W skali Polski leczenie dotyczyłoby ok. 20 osób na rok. 

Oszczędność dla systemu 

Zastosowanie leku eliminującego chorobę resztkową oznacza większe szanse na całkowite wyleczenie pacjenta, a tym samym zwrot kosztów dla systemu. 

- Przede wszystkim skutecznie leczylibyśmy chorych, którzy mogą wrócić do swoich normalnych funkcji, normalnego życia zawodowego, mają większe szanse na wyleczenie po przeszczepie – wskazuje hematolog prof. B. Piątkowska-Jakubas.

To dotyczy także pacjentów, u których ze względu na wiek nie można zastosować w pełni tzw. mieloablacyjnego przygotowania, czyli chemioterapii wysokodawkowej i/lub radioterapii do transplantacji, ponieważ byłoby ono zbyt toksyczne, obciążające dla tej grupy. Białaczka występuje także u osób po 50., 60. roku życia. W przypadku obecności resztkowych komórek białaczkowych przed transplantacją, w około 50 -70 proc. przypadków może dojść do wznowy po alloprzeszczepieniu. - Wówczas musimy ponownie podjąć intensywną terapię u pacjenta, ale jego szanse na wyleczenie są niewielkie – podsumowuje prof. B. Piątkowska-Jakubas. 

Także prof. S. Giebel zwraca uwagę, że przy obecności choroby resztkowej wyniki przeszczepów są gorsze. - Włączenie do refundacji leku, który prowadzi do usunięcia choroby resztkowej, zwiększyłoby znacznie szansę pacjentów na to, że transplantacja doprowadzi do ostatecznego wyleczenia – stwierdził. 

Biorąc pod uwagę, że koszt przeszczepu szpiku to kilkaset tysięcy zł, całkowicie uzasadnione wydaje się więc, aby przed wykonaniem przeszczepu doprowadzić do negatywizacji, czyli wyeliminowania tzw. choroby resztkowej.