Niedoszłe zdarzenia niepożądane - szkody, które nie docierają do pacjenta

W Unii Europejskiej problem zdarzeń niepożądanych dotyka co dziesiątego hospitalizowanego pacjenta. Prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia niepożądanego jest dwukrotnie wyższe na oddziale o profilu zabiegowym niż na oddziale zachowawczym. Znacznie częściej jednak niż ze zdarzeniami niepożądanymi mamy do czynienia z sytuacjami potencjalnie wypadkowymi. Te zdarzają się nawet 300 razy częściej. 

Mając do czynienia ze zdarzeniem potencjalnie niepożądanym nie wskazuje się winnego, ponieważ nikt nie został poszkodowany a lekcja płynąca z analizy tego typu zdarzeń to szansa na wdrożenie procedur i zapobieżenie podobnym sytuacjom w przyszłości. Dzięki obserwacji incydentów potencjalnie wypadkowych w amerykańskim lotnictwie, już pod koniec lat 90 ubiegłego wieku, udało się znacząco obniżyć wskaźnik wypadków. Dlatego też zgłaszane sytuacji potencjalnie wypadkowych uznane jest za skuteczną metodę redukcji błędów w wielu branżach i organizacjach. Nie inaczej jest w opiece zdrowotnej. 

Podczas przygotowań do operacji w jednym z kanadyjskich szpitali do podania pacjentowi przygotowano fiolkę z niewłaściwym lekiem. Fiolka z tym właściwym, ma podobny wygląd. Anestezjolog na czas wyłapuje błędnie przygotowaną substancję. Sytuacja zostaje zgłoszona do szpitalnego rejestru zdarzeń potencjalne niepożądanych. Kolejno, placówka kontaktuje się z kanadyjską organizacją działającą na rzecz zwiększenia bezpieczeństwa leków, która to decyduje się stworzyć specjalną broszurę, w której opisuje epizod mający miejsce w szpitalu, rozsyłając opracowanie do innych podmiotów, w których może dojść do podobnej sytuacji.
W wyniku zdarzenia producent dokonuje nawet zmian w opakowaniu i oznaczeniu leku.

60-letni mężczyzna ma zaplanowaną operację prawego kolana. Po zgłoszeniu chorego do placówki oraz weryfikacji jego dokumentacji medycznej i potwierdzeniu miejsca operowanego z pacjentem, ortopeda parafuje prawe kolano. Chirurg przybywający na salę operacyjną poprzez weryfikację oznaczenia miejsca operowanego stwierdza, że do zabiegu błędnie przygotowane jest kolano lewe. Problem mylnej identyfikacji miejsca operowanego zostaje na czas wychwycony.

Te tylko dwa przykłady to jedne z wielu podobnych zdarzeń, jakie codziennie mogą mieć miejsce na oddziałach szpitali. Łączy je natomiast fakt, że odpowiednio podjęta w czasie reakcja personelu medycznego zapobiegła wystąpieniu zdarzeń niepożądanych czyniąc je zdarzeniami niedoszłymi.

Zdarzeniem niedoszłym określa się każde zdarzenie, które wystąpiło w procesie świadczenia opieki nad pacjentem, a które mogło spowodować szkodę. Zdarzenie to nie dotarło jednak do pacjenta z powodu szybkiej interwencji personelu medycznego, samego pacjenta czy rodziny lub innych okoliczności. W kulturze bezpieczeństwa te potencjalnie wypadkowe sytuacje nazywane są „darmowymi lekcjami” dla personelu medycznego. 

Sytuacje potencjalnie wypadkowe mogą wystąpić wiele razy przed faktycznym zdarzeniem powodującym szkodę. Badania wskazują, iż wiele zgonów, których można było uniknąć, ma historię poprzedzających je zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Ponadto obserwuje się, że wraz ze wzrostem liczby zdarzeń potencjalnie wypadkowych, liczba zdarzeń niepożądanych zmniejsza się.

Zgłaszane incydentów niedoszłych jest uznaną na świecie techniką redukcji błędów w wielu branżach i organizacjach. Niezbędne jest jednak ich szczegółowe opisane, tak aby personel medyczny wiedział, jakie sytuacje należy zgłaszać. Brak zdefiniowania takich zdarzeń może spowodować, że w momencie wysokiego obciążenia pracą personel nie zawsze będzie w stanie rozpoznać zdarzenie potencjalnie niebezpieczne. Nie bez znaczenia jest również stworzenie przyjaznego środowiska, w którym zgłaszanie zdarzeń niepożądanych, w tym tych potencjalnie niebezpiecznych nie będzie wiązało się negatywnymi konsekwencjami dla zgłaszającego bądź jego uczestników.

Niestety, wciąż wiele działań związanych z bezpieczeństwem pacjenta podejmowanych jest za późno, najczęściej w odpowiedzi na zdarzenie, które już wystąpiło. Brakuje natomiast działań zapobiegawczych. 

Dojrzałe organizacje, w sytuacjach potencjalnie wypadkowych dostrzegają możliwość uczenia się i doskonalenia. Pozostałe, są złudnie przekonane o braku występowania szkód, błędnie wnioskując, że organizacja i stworzony wewnątrz system są bezpieczne, czekają aż do zdarzenia dojdzie.

Swoistą przewagą zdarzeń niepożądanych niedoszłych nad zdarzeniami niepożądanym w rozumieniu szkody, która dotknęła pacjenta jest jednak to, że tu nie ma obaw personelu o odpowiedzialność, tu również nie wskazuje się winnych, gdyż nikt nie został poszkodowany - takie właśnie powinny być założenia zgłaszania zdarzeń potencjalnie niepożądanych. Zgłaszanie i szczegółowa analiza sytuacji potencjalnie wypadkowych pozwala dostrzec słabości i braki systemu, poprawić jego funkcjonowanie w najsłabszych punktach a docelowo zmniejszyć ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych w przyszłości lub zmniejszyć konsekwencje tych szkód, którym nie udało się zapobiec.

Część Państw członkowskich UE wprowadziła obowiązek zgłaszania zdarzeń niepożądanych. Niestety w Polsce jest niska świadomość zgłaszania zdarzeń niepożądanych, personel często nie wie, jakie zdarzenie jest zdarzeniem niepożądanym. To samo niestety dotyczy zdarzeń niedoszłych. Nie ma również do tego systemu czy przyjaznej przestrzeni. Obowiązek zgłaszania zdarzeń dotyczy jedynie szpitali akredytowanych, bądź tych, które o akredytację ubiegają się. Prawnie, dla pozostałych podmiotów, nadal jest to kwestia dobrowolna.

Zmiany w tym zakresie wprowadzić ma procedowania obecnie ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Sprawozdanie miałoby dotyczyć zdarzeń rzeczywistych oraz niedoszłych wraz z przeprowadzaniem analizy przyczyn źródłowych.

Źródło: https://www.cmpa-acpm.ca