M. Zembala: potrzebujemy zmiany kultury pracy

Czy Czechy mają lepszą organizację szpitalnictwa? Czy system ordynatorski powinien odejść do lamusa? I czy lekarz z nierenomowanej uczelni ma szanse być fachowcem? O tym rozmawiamy z kardiochirurgiem i wykładowcą akademickim, prof. Michałem O. Zembalą.

Co możemy skopiować z innych krajów do naszego systemu opieki?

Kulturę pracy i kulturę organizacji.

Co pan ma na myśli?

Poczucie, że każdy jest ważny i każdy wie, co ma robić. Gdzie każdy pracuje zarówno dla siebie, jak i na rzecz instytucji. To bardzo dobrze widać w Czechach. Miałem przyjemność pracować ostatnio w Pradze w jednym z najlepszych ośrodków transplantacyjnych i mechanicznego wspomagania krążenia. Czesi są niezwykle dobrze zorganizowani. Pracują jak Niemcy i mają wzorcową organizację pracy. Cisza, spokój, każdy wie, co ma robić.

Jak to wygląda?

Chory wjeżdża o godz. 7.30 punkt na blok operacyjny do pokoju przygotowawczego, gdzie jest zawsze pielęgniarka anestezjologiczna i lekarz anestezjolog. Tam jest sprawnie przygotowywany i wjeżdża na salę tuż przed godziną 8. Nieznacznie później zaczyna się pierwsza tura zabiegów.

Niby nic wielkiego, ale to wszystko odbywa się w niemal absolutnej ciszy i spokoju. Podczas zabiegu drzwi do sali operacyjnej pozostają zamknięte, a personel rzadko opuszcza stanowiska pracy. Każdy anestezjolog wykonuje samodzielnie badanie echa przezprzełykowego. Każdy wkłucia głębokie zakłada pod USG.

Gdy nadchodzi koniec zabiegu, pielęgniarka anestezjologiczna daje adnotację w komputerze o postępie zabiegu, którą widzi zespół na oddziale pooperacyjnym i przedoperacyjnym – szykując zarówno miejsce dla operowanego chorego, jak i następnego pacjenta do zabiegu. Operowany wyjeżdża, wchodzi salowa, sprząta. Wszystko odbywa się w niemal zupełnej ciszy, wszyscy dokładnie wiedzą, jakie mają zadania. Było to dla mnie niepojęte – zobaczyć inny świat tak blisko miejsca, w którym spędziłem tyle lat pracy. Jakże inaczej zorganizowanej.

Ufam, że kiedyś i u nas tak będzie. Miałem przyjemność być w jednym z polskich szpitali, który zajmuje się wieloprofilową chirurgią, tak to funkcjonowało, więc to jest możliwe do zastosowania.

Lekarzy ma być więcej, bo otwiera się mnóstwo wydziałów lekarskich na różnych uczelniach.

To prawda, ale opublikowano też wyniki ankiety, w której pokazano, że tylko 15 proc. tych, którzy idą na studia medyczne myśli, by w Polsce pozostać po ukończeniu studiów. To smutne, bo po pierwsze nie rozwiąże problemu niedoboru kadry, a po drugie – w moim odczuciu pozostaje nadużyciem. W końcu dla wielu studia były za darmo, tzn. były finansowane z budżetu państwa.

Czy dziś można przewidzieć jakość kształcenia lekarzy na tych nowo otwieranych wydziałach?

Medycyna jest długą ścieżką kształcenia. Wielu gdy ją kończy, nie wie nawet, w którą stronę pójść. Czy chirurgia, ortopedia, czy dermatologia?

Co z jakością?

Pozostaje wierzyć, że konkurencja sprawi, że będzie lepiej. Kończyłem jedną z większych uczelni w Polsce i pamiętam, że na wielu zajęciach podpieraliśmy ściany. Dziś mam przywilej uczyć w kilku uczelniach, także tych nowych: ratowników, pielęgniarki, młode roczniki lekarskie.

Piękno studiowania odkryłem dopiero na studiach podyplomowych. Zarówno Harvard, jak i warszawska Uczelnia Łazarskiego pokazały inność kształcenia. Profesjonalną w każdym wymiarze. Partnerską, nastawioną na ucznia… który uczniem nie jest. Jest tym, który chce czerpać z wiedzy wykładowcy, nie tyle słuchając go, co z nim rozmawiając.

Jeździ pan z wykładami i szkoleniami po całym świecie. Nie wahał się pan pojechać również na Ukrainę. Co tam jest do zrobienia?

To był mój czwarty wyjazd na Ukrainę i raczej nie ostatni. Cel, jaki sobie postawiliśmy z partnerami ukraińskimi, z przyjaciółmi, jacy tam pracują, został powoli osiągnięty. Moim zadaniem było pomóc im dojrzeć chirurgicznie, nauczyć się takich zabiegów, które sprawiałyby, że spektrum zabiegów czy też umiejętności chirurgiczne będą bardziej kompletne.

Szpitale tam pracują normalnie?

Teraz już tak. Jeszcze w grudniu czy październiku było trudniej. Za każdym razem, jak był alarm, musieliśmy część pacjentów zwieźć do schronu, był problem z krwią i preparatami krwiopodobnymi. Był szereg ograniczeń wynikających z działań wojennych. Zawsze jednak szpitale funkcjonowały, bo wojna wojną, a ludzie tam normalnie chorują i umierają, cierpią z powodu zawałów, ostrych chorób serca.

Czego uczy pan lekarzy ukraińskich?

Jest wiele zabiegów w kardiochirurgii, które są już ponadstandardowymi, wymagającymi sporej wiedzy i umiejętności. To złożone zabiegi naprawcze w obrębie zastawek serca, aorty i jej odgałęzień. Niestety, mimo wskazań, wielu chorych nie może być leczonych technikami nowszymi, jak np. TAVI, nie dlatego, że nie ma możliwości, ale dlatego, że za wszystko płaci pacjent z własnej kieszeni. Mimo tego dedykacja i poświęcenie lekarzy i pielęgniarek jest tak znaczne. To taki powrót w czasie dla mnie, do czasów gdy wszystko było w niedostatku. Ta bieda ludzi scala.

Czy umiejętności lekarzy europejskich i ukraińskich się różnią?

Niewiele. Chirurgia bazuje na powtarzalności, na pracy manualnej, własnej nieraz autorskiej. To, co na Ukrainie jest bardzo uderzające, to fakt, że mimo, iż lekarze mają bardzo wysoką wiedzę teoretyczną, nierzadko brakuje im praktyki. Wynika to z ich sposobu kształcenia, ale i struktury oddziałów. To mocno archaiczna struktura, w której młody człowiek wiele lat spędza, asystując raczej niż samodzielnie operując. Dziś, kiedy tych lekarzy brakuje, ci młodzi ludzie, którzy przez lata pracowali w charakterze asysty, są bezradni, gdy przychodzi do samodzielnego wykonania skomplikowanego zabiegu.

Są w Polsce zarządzający szpitalami, którzy chcieliby również zmienić system organizacji pracy i odejść od modelu ordynatorskiego.

Nie wiem, czy byłoby to możliwe. Czy zmieści się to w naszej polskiej mentalności. System ordynatorski oferuje pracującym jednak spore bezpieczeństwo i … wygodę. System konsultancki, powszechny w Wielkiej Brytanii, stawia na niezależność lekarzy w nim pracujących. Każdy jest w nim niemal równy, jest sobie sterem i okrętem. Oczywiście, zawsze ktoś ten oddział spina, ale to raczej funkcja organizacyjna niż merytoryczna – medyczna. Nasz system, wzorowany na niemieckim stawia na ordynatora, który zawsze ma decydujące zdanie. To nie uczy odpowiedzialności. Patrząc jednak na sposób szkolenia młodych adeptów chirurgii, muszę przyznać, że w Polsce szkolący się operują znacznie więcej niż ich koledzy za granicą, a droga do samodzielności chirurgicznej, mimo że wciąż długa, nie jest tak kręta.

Myśli pan, że można odejść od istniejącego modelu na rzecz samodzielnych konsultantów? 

Myślę, że kluczowym problemem jest właśnie poczucie odpowiedzialności. Odpowiedzialności medycznej, ale i prawnej. Mam wrażenie, i mówię to wyłącznie na podstawie swoich doświadczeń, że bardzo wielu specjalistów boi się podejmować decyzje samodzielnie, ale strach ten nie wynika z faktu, że ktoś – ordynator, mu urwie głowę, jak się pomyli, ale dlatego, że tak jest po prostu łatwiej. W miejscu, w którym pracowałem, non stop odbierałem telefony z pytaniem, czy chorego z takim a nie innym problemem przyjąć lub nie przyjąć, leczyć czy nie leczyć.

Zawsze tłumaczyłem, że są specjalistami – co więcej – samodzielnymi indywidualnymi praktykami, bo proszę pamiętać, że w wielu miejscach w kraju, w Zabrzu także, lekarze są zatrudnieni w ramach umowy cywilno-prawnej, czyli tak de facto szefa nie mają. Powstała więc funkcja koordynatora, nie ordynatora, który miałby koordynować pracę tych indywidualnych praktyk. Problem zaczynał się wówczas, gdy dochodziło do podjęcia decyzji. O wypisie, o leczeniu, o przyjęciu. Wraz z najbliższymi współpracownikami stworzyliśmy SOPy, by większość rzeczy była napisana w formie algorytmu, prostego przepisu, który pokrywał 60-70 proc. napotkanych sytuacji. Niewiele to pomogło. Dyrektywny styl zarządzania zakorzenił się w nas mocno, podobnie jak niechęć do podejmowania trudnych decyzji. Tego trzeba uczyć i wymagać, bo trudno później stawiać zarzuty prokuratorskie temu, który jest koordynatorem, za błędy tego, który chorego wypisał lub błędnie leczył.