„Składka zdrowotna się wyczerpała” - senator Wojciech Konieczny o podatku zdrowotnym i reformie systemu

Polski system ochrony zdrowia znalazł się na granicy wydolności – i nie uratują go już drobne korekty. Senator Wojciech Konieczny, przed briefingiem prasowym w NIL, w rozmowie z PolitykaZdrowotna.com mówi wprost o finansowaniu zdrowia, wyczerpaniu modelu składkowego, konieczności wprowadzenia podatku zdrowotnego i wyborze między realnym bezpieczeństwem zdrowotnym a pozornymi oszczędnościami. W wywiadzie odnosi się także do roli prywatnej ochrony zdrowia oraz nierówności płacowych wśród medyków.

PolitykaZdrowotna.com: Zacznijmy od ogólnej diagnozy. Jakie są dziś największe słabości polskiego systemu ochrony zdrowia?

Wojciech Konieczny: Największą słabością polskiego systemu ochrony zdrowia jest to, że właściwie go nie ma. Nie mamy systemu jako takiego – mamy kilka elementów różnych systemów, które są próbą scalenia w jedną całość. I trzeba powiedzieć rzecz dość kontrowersyjną: biorąc pod uwagę poziom finansowania, ten układ nie działa aż tak źle.

Mówię o realnych 6 proc. PKB przeznaczanych na zdrowie, bo to jest faktyczny poziom finansowania. I mam taką tezę, że gdyby ten sam poziom finansowania przenieść na system niemiecki, francuski czy inny zachodnioeuropejski, to tam doszłoby do katastrofy. Ludzie nie byliby przyjmowani do szpitali, pogotowie by nie działało, a system albo by się zawalił, albo w całości sprywatyzował.

W Polsce, mimo tego dramatycznie niskiego finansowania, system jeszcze funkcjonuje. Ale czy to jest pocieszające? Moim zdaniem absolutnie nie.

PZ: Z jednej strony NFZ boryka się z rosnącą luką finansową wynikającą m.in. z niedopasowania składki zdrowotnej do kosztów świadczeń, a z drugiej – z brakiem efektywnej organizacji i koordynacji usług. Czy większym problemem są finanse czy organizacja systemu?

Wojciech Konieczny: Oczywiście jedno i drugie. NFZ formalnie nie bankrutuje, bo nie może – tak mówi ustawa. Ale w praktyce bankrutuje. Tylko że zamiast NFZ bankrutują szpitale, bo one mogą się zadłużać i pogrążać finansowo.

Jeśli pytamy, czy problemem są pieniądze czy organizacja, to odpowiedź brzmi: bez pieniędzy systemu się nie naprawi. Będą kosmetyczne zmiany, drobne korekty, które ciągną się latami. Ale same pieniądze też nie wystarczą. Konstrukcja systemu to druga kluczowa rzecz, którą trzeba zmienić. Właściwie trzeba ten system stworzyć.

Bez zmiany systemu można sobie wyobrazić, że dodatkowe środki zostaną w pewien sposób zmarnowane. Pacjent specjalnie nie odczuje poprawy, natomiast różne organizacje, firmy i podmioty zarabiające na systemie znacznie poprawią swoją sytuację finansową. I nie o to chodzi.

Ale jeśli założymy, że pieniędzy więcej nie będzie, to ja nie widzę innej drogi niż dopłaty pacjentów. Brakujące 3 proc. PKB będziemy wtedy szukać w kieszeniach chorych. Jako lewica absolutnie się na to nie zgadzamy i nigdzie na świecie nie prowadzi to do trwałych, pozytywnych efektów.

PZ: Czy w obecnych warunkach inflacyjnych widzi pan model finansowania ochrony zdrowia, który mógłby zadziałać?

Wojciech Konieczny: Najpierw trzeba odpowiedzieć na pytanie, skąd NFZ ma mieć pieniądze. Uważam, że składka zdrowotna jest rozwiązaniem z przeszłości. Nie wierzę w jej podniesienie – premier jasno powiedział, że tego nie będzie. Ale obniżenie też jest nierealne, bo system już dziś ma ogromne problemy finansowe.

W efekcie mamy stagnację. Dlatego jako lewica proponujemy zmianę modelu na budżetowy, oparty na podatku zdrowotnym. Takie rozwiązania funkcjonują w wielu krajach – w Wielkiej Brytanii, Skandynawii czy we Włoszech. To narzędzie, które pozwala dojść do 9 proc. PKB na zdrowie do 2030 roku.

PZ: W takim razie, czy system budżetowy gwarantuje sukces w polskich realiach?

Wojciech Konieczny: Nie. Są kraje, gdzie działa dobrze, i takie, gdzie pacjenci są niezadowoleni. To nie jest cudowna recepta, tylko narzędzie. Kluczowe jest to, że tylko w tym modelu jesteśmy w stanie realnie zwiększyć finansowanie. Składka zdrowotna tego nie zapewni.

Podatek zdrowotny obejmuje wszystkich, niezależnie od formy zatrudnienia. Dziś składkę płacą głównie pracujący, a system pełen jest ucieczek – B2B, optymalizacji, wyjątków. To jest niesprawiedliwe i niewydolne.

PZ: A co z prywatnym systemem ochrony zdrowia? Czy on realnie odciąża sektor publiczny?

Wojciech Konieczny: Prywatny system ochrony zdrowia nie działa tam, gdzie są straty. Tam, gdzie koszty przewyższają przychody, sektor prywatny się wycofuje – taka jest natura biznesu. On odciąża tylko tam, gdzie są dobre wyceny i możliwość zysku.

Pandemia była tu bardzo wyraźnym testem. Szpitale publiczne przyjmowały pacjentów, prowadziły porody, ratowały ludzi mimo braku zabezpieczeń i szczepień. Personel się zarażał, pacjenci się zarażali. Prywatne jednostki w wielu przypadkach po prostu się zamknęły.

Jeśli myślimy o systemie na czasy kryzysów, wojny czy niedoborów, to model oparty na optymalizacji zysków nie daje bezpieczeństwa.

PZ: Kolejki do lekarzy są ogromne. Czy kluczem jest zwiększenie liczby specjalistów?

Wojciech Konieczny: Zwiększenie naboru na studia medyczne było bardzo dobrą decyzją poprzedniego rządu. Teraz musimy się przygotować na napływ tych kadr. To całkowicie zmieni relacje w systemie – między lekarzami, dyrektorami szpitali, NFZ i ministerstwem.

Jeśli w tej chwili będziemy likwidować oddziały, ograniczać liczbę łóżek i miejsc specjalizacyjnych, to wypchniemy młodych lekarzy z Polski jeszcze przed specjalizacją. Musimy też zachęcać ich do wyboru specjalizacji, których najbardziej brakuje, a to da się zrobić tylko przez ich uatrakcyjnienie.

Są dwa czynniki, które mogą sprawić, że specjalizacje będą atrakcyjne. Pierwszy to pieniądze – lekarz specjalista w szpitalu powinien naprawdę dobrze zarabiać, na etacie, a nie na wymuszonych kontraktach. Drugi to warunki pracy i poczucie bezpieczeństwa.

Moje pokolenie brało po kilkanaście dyżurów w miesiącu, biegało między SOR-em, pogotowiem i specjalizacją. Dziś nie możemy wymagać heroizmu. Zawód musi być atrakcyjny finansowo i organizacyjnie, inaczej lekarze będą szukać bezpieczniejszych nisz w prywatnej medycynie.

PZ: Gdzie dziś widać największe nierówności płacowe w ochronie zdrowia?

Wojciech Konieczny: Przede wszystkim wśród lekarzy. Mamy sytuacje, w których lekarz wykonujący zabieg zarabia wielokrotnie więcej niż lekarz rehabilitant, który odpowiada za efekt leczenia tego samego pacjenta.

Podobnie jest u pielęgniarek. Podział na grupy płacowe oparty na dacie wejścia do zawodu jest zaprzeczeniem Kodeksu pracy. Wykonują tę samą pracę, a zarabiają różnie. Nic dziwnego, że szpitale przegrywają sprawy w sądach.

PZ: Od 2013 roku był pan dyrektorem Miejskiego Szpitala Zespolonego w Częstochowie. Jakie dziś są największe wyzwania w zarządzaniu placówkami z pańskiej perspektywy?

Wojciech Konieczny: Największym problemem jest finansowanie świadczeń i sposób wdrażania ustawy podwyżkowej. Szpitale z dobrze wycenionymi procedurami generują zyski, a szpitale powiatowe – z SOR-em, interną, porodówką – pogrążają się finansowo.

To nie podwyżki są problemem, tylko sposób ich finansowania. Jedne szpitale muszą realnie wypłacać podwyżki, inne dostają bonusy z kontraktów i nie podnoszą wynagrodzeń wcale. Uściślając: podwyżki kontraktów są procentowe, a wynagrodzenia kwotowe. Szpitale z lepiej wycenionymi świadczeniami (i pracownikami na kontraktach) na tym korzystają, inne ten mechanizm pogrąża.

Polska sieć szpitali zdecydowanie wymaga restrukturyzacji. Sieć szpitali była budowana 50 lat temu, w zupełnie innych realiach. Medycyna się zmieniła. Nie chodzi tylko o zamykanie placówek, ale też o budowanie nowych, większych, nowoczesnych szpitali wielospecjalistycznych.

Restrukturyzacja wymaga inwestycji, a nie szukania oszczędności. Niemcy podnieśli składkę zdrowotną na czas reformy. My wciąż udajemy, że da się to zrobić bez pieniędzy.

PZ: Mówił Pan o podatku zdrowotnym, który zakłada większe nakłady na zdrowie. Zastanawiam się, jak przekonać do tego społeczeństwo?

Wojciech Konieczny: Przede wszystkim trzeba jasno powiedzieć, że nasz projekt podatku zdrowotnego nie polega na tym, że „wszyscy zapłacą więcej”. Wręcz przeciwnie – ogromna większość Polaków nie zapłaci więcej, a część zapłaci mniej niż dziś. Większy ciężar poniosą najlepiej zarabiający, bo obecny system składkowy jest regresywny i niesprawiedliwy.

Podatek zdrowotny jest powszechny – płaci go każdy, niezależnie od formy zatrudnienia. Dziś składkę płacą głównie pracujący na etacie, a cały system pełen jest ucieczek: B2B, optymalizacji, wyjątków. To prowadzi do stagnacji finansowej i paraliżu, bo składki ani nie da się realnie podnieść, ani obniżyć.

Dlatego proponujemy inne źródła finansowania ochrony zdrowia. Chcemy sięgnąć po środki z podatków od wielkich korporacji, zwłaszcza takich, których działalność generuje koszty zdrowotne. Mówimy też o podatku od wysoko przetworzonej żywności, a także o zmianach w akcyzie – tak, by większa jej część realnie zasilała zdrowie, a nie ginęła w budżecie państwa.

Ten system jest prosty, równy i sprawiedliwy. Przedsiębiorcy płacą podatek zdrowotny adekwatnie do realnych dochodów – jeśli w danym okresie nie zarabiają, nie są obciążani fikcyjną składką. To rozwiązuje wiele patologii obecnego modelu i sprawia, że system wreszcie zaczyna być uczciwy.

PZ: Na koniec – czy dziś naprawdę stać nas na oszczędzanie na zdrowiu?

Wojciech Konieczny: Musimy sobie odpowiedzieć na jedno, fundamentalne pytanie: czy priorytetem jest bezpieczeństwo zdrowotne obywateli, czy oszczędności w systemie. Tych dwóch celów nie da się pogodzić. Jeśli szukamy wyłącznie oszczędności, to zawsze kosztem pacjentów, personelu i bezpieczeństwa.

Kraje Unii Europejskiej wydają dziś blisko 10 proc. PKB na zdrowie – i to liczone według aktualnego PKB, a nie sprzed kilku lat. Albo one wszystkie od lat marnują pieniądze, albo my po prostu wydajemy za mało. Moim zdaniem odpowiedź jest oczywista.

Nie da się przygotować systemu na kryzysy – pandemie, zagrożenia militarne czy katastrofy – jednocześnie wysuszając go finansowo. Nie da się modernizować szpitali, utrzymać kadr i budować bezpieczeństwa zdrowotnego, zamykając placówki dlatego, że są „nierentowne”. Czas przejść od deklaratywnego mówienia, że zdrowie jest priorytetem, do realnych decyzji finansowych.