Polski pacjent z większą dostępnością do robotów chirurgicznych i wyszkolonych chirurgów

O szkoleniach polskiej kadry medycznej do operacji ze wspomaganiem robotycznym, o rosnącej konkurencji i zainteresowaniu szpitali robotyką i nowoczesną chirurgią, korzyściach dla polskich pacjentów rozmawiamy z Arturem Ostrowskim, prokurentem i dyrektorem zarządzającym da Vinci w Synektik, dystrybutorze producenta systemów robotycznych, amerykańskiej firmy Intuitive.

Ilu jest wykształconych przez Państwa operatorów w Polsce?

Prywatnych szpitali w Polsce pracujących z wykorzystaniem technik robotycznych nie ma w Polsce za dużo, a więc one też nie wprowadziły dużej ilości wyszkolonych operatorów. 4 naszych klientów prywatnych jakich mamy w Polsce, czyli Mazovia, Medicover, Szpital na Klinach w Krakowie oraz szpital w Wieliszewie wprowadziły kilkunastu operatorów na rynek, co było sukcesem jak na początkowy etap rozwoju. Obecnie najwięcej zabiegów jest wykonywanych w Polsce przez szpitale publiczne.

Zatem łącznie, gdyby podsumować ilość wykształconych zespołów na naszym sprzęcie od roku 2018 ich liczba wynosi już ponad 85. Dlaczego mówię o zespołach, a nie o pojedynczych operatorach? W zespole szkolimy zawsze operatora i jego asystenta lub asystentów. Chodzi przede wszystkim o nauczenie ich nie tylko efektywnej pracy z robotem, ale również komunikacji. Konsola, przy której znajduje się chirurg znajduje się w narożniku sali operacyjnej. Chirurg nie pracuje w czystej, sterylnej sekcji bloku. A więc komunikacja bądź przez interkom, bądź czysto werbalna odgrywa tutaj istotne znaczenie, aby asystent rozumiał i wiedział, jakie będą następne kroki operatora, rozumiejąc, widząc jak postępuje zabieg. Chodzi o to, żeby operacja była po pierwsze bezpieczna dla pacjenta, a po drugie, żeby była wykonana w możliwie krótkim czasie.  

Uczymy również całe zespoły instrumentariuszek. W poszczególnych lokalizacjach szkolimy również anestezjologów. Dostrzegliśmy to, że anestezjolog postrzegają zabieg chirurgiczny z asystą robotyczną dokładnie tak samo jak zabieg laparoskopii, a te zabiegi nie są tożsame.

Chirurdzy operują pacjentów często w dużych pochyleniach, żeby wykorzystać elementy grawitacji. Uczymy więc anestezjologów, jak układać pacjenta, jak też radzić sobie z dłuższymi czasami zabiegów, jeżeli trudne zabiegi tego wymagają. Jakie parametry dodatkowo monitorować. W naszej ocenie skutecznie przełamujemy pewne obawy anestezjologów, jeśli chodzi o robotykę.

Następną grupą, którą szkolimy to zespoły centralnej sterylizatorni. Narzędzia chirurgiczne są wykorzystywane wielokrotnie, mają od 10 użyć nawet do 18 użyć. Te narzędzia muszą być umyte i wysterylizowane, przygotowane do kolejnego zabiegu. Zespoły te również biorą udział w szkoleniach po to, żeby już na kolejny zabieg albo na kolejny dzień narzędzie wróciło gotowe, czyste i sterylne do następnego zabiegu.

Czas szkolenia operatora zależy przede wszystkim zależy od jego predyspozycji. Drugim elementem, który jest bardzo ważny, jest jego atencja.

Ile czasu chce i może poświęcić?

Do tej pory mieliśmy szczęście do entuzjastów, którzy chcieli, mogli i potrafili poświęcić dużo czasu i dużo swojej energii życiowej na to, żeby się z tym systemem szybko zaprzyjaźnić i wyćwiczyć. Ale zakładamy, że ćwiczenia manualne, które stanowią istotę szkolenia, po przekazaniu wiedzy, jak działa robot, uczymy sterowania i przyjmujemy, że lekarz powinien poświęcić od 80 do 120 godzin manualnych ćwiczeń aby relatywnie automatyzować pewne swoje ruchy.  Przyjmijmy średnio 100 godzin ćwiczeń dla operatora, daje to łącznie czas 6 do 8 tygodni.

W czasie ćwiczeń wyjeżdżamy z zespołami lekarskimi na tzw. obserwacje, żeby mogli zobaczyć jak pracują już wysoce doświadczone zespoły. Później przechodzimy do ćwiczeń tzw. „In service”, czyli właśnie jak działa robot. Mamy do dyspozycji narzędzia treningowe, fantomy, symulatory.

Symulator jest zamontowany na dokładnie tej samej konsoli, a więc lekarz pracuje dokładnie w swoim późniejszym środowisku, mogąc odtworzyć wirtualne procedury, a więc nie uczy się na pacjencie, uczy się na zewnętrznych metodach wykorzystywanych podczas tego etapu nauki.

Ostatnim elementem szkolenia przed jego pierwszym zabiegiem jest już zabieg pod nadzorem osoby bardzo doświadczonej. Jest to szkolenie certyfikowane, producent potwierdza, że dany operator nabył niezbędną w jego zakresie kompetencję posługiwania się robotem.

Ginekolodzy, neurolodzy pracują na tkance biologicznej świń. Chirurdzy jeszcze dodatkowo na kadawerach aby odtworzyć maksymalnie wiernie potencjalne środowisko pracy. I potem są pierwsze zabiegi, które planujemy jak najszybciej po tych zabiegach na tkance biologicznej. Żeby pamięć mięśniowo-nerwowa pomogła zachować przyzwyczajenia nabyte podczas szkolenia.

Przyjmujemy, że w ścieżce szkoleniowej, im więcej zabiegów zrobi chirurg relatywnie szybko po szkoleniu, tym łatwiej i bezpieczniej będzie pracował w przyszłości. Za minimum przyjmuje się około 9 - 10 zabiegów w ciągu pierwszego kwartału. To daje szansę chirurgowi nabycia podstawowych umiejętności zapoznania się z maszyną i pracy już bez proktorów, w pełni samodzielnie. Gdyby wykorzystać wszystkie 10 - 12 tygodni w czasie kwartał, to jest jeden zabieg tygodniowo.

Jako standard minimum przyjmujemy jeden zabieg dziennie na robota, a jeden zabieg tygodniowo na zespół. To jest założenie, które powinno w naszej ocenie w Polsce funkcjonować.

W dojrzałych krajach, a do takich zaliczamy Czechy Słowację, którymi się też również opiekujemy średnia utylizacja robota waha się między 350 a 400 rocznie. W ekstremalnym przypadku Uniwersytet w Ołomuńcu potrafi wykorzystać robota nawet do sześciuset zabiegów w roku. W Polsce pozostaje nam na razie tylko pomarzyć, chociaż już pierwsze szpitale publiczne zbliżają się do 400 zabiegów rocznie per system, a mamy już też szpitale z dwoma systemami.

Jakie jest zainteresowanie kadry medycznej Państwa szkoleniami?

Ci, z którymi których spotkaliśmy, są znakomici, jeśli chodzi o swoje poświęcenie, zaangażowanie I w tym etapie szkolenia rzeczywiście robią wiele i potrafią nam poświęcić czas, żeby ścieżkę nauczania maksymalnie skrócić. A trzeba poświęcić bardzo wiele, żeby te 100 godzin wypracować w ciągu czterech do sześciu tygodni.

Mieliśmy też czysto humorystyczne pytania o certyfikat. Ale my certyfikatów nie sprzedajemy. Uruchamiamy programy kliniczne, czyli w obszarze naszego zainteresowania jest dostawa robota wraz z pełnymi programami klinicznymi. Im bardziej rozbudowane, tym lepiej, bo wtedy lepiej wykorzystamy system w lokalizacji.

A jak jest w środowisku ginekologów?  Wydaje się, że jest jednak trochę zamknięte na tego typu rozwiązania oszczędzające pacjentki?

Rzeczywiście zaskakująco dużo ośrodków ciągle pracuje w reżimie otwartych operacji. Robotyka świetnie natomiast pasuje do operacji raku trzonu macicy. Przy olbrzymiej ilości rozpoznań tego rodzaju nowotworu, zabiegów robotycznych wykonuje się w Polsce jeszcze bardzo mało.

Z pewnością mamy brak wystarczającej ilości chirurgów onkologicznych ze specjalizacją ginekologii. A mamy świetną bazę. Przykłady: Znakomity ośrodek w Poznaniu, Wielkopolskie Centrum Onkologii i dr Błażej Nowakowski, który wykonał już ponad 500 zabiegów na przestrzeni czterech lat, świetny Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie i prof. Jacek Doniec, Szpital Medicover z panią dr Bubak, ośrodek w Siedlcach, z panem prof. Andrzejem Nowakowskim, ośrodek w Rzeszowie, w Szpitalu Klinicznym Nr 1, gdzie operuje pan prof. Tomasz Kluz. Są również ośrodki w Szczecinie, Krakowie, Warszawie, Gorzowie, Trójmieście: w szpitalu Copernicus oraz w Szpitalach Pomorskich.

To wciąż mało, ale zakładam, że wkrótce udział ten zwiększy się do 30%.  Wreszcie przybywa robotów w dużych ośrodkach onkologicznych, rośnie oferta dla pacjenta.

Co to oznacza dla pacjenta? Być operowanym ze wspomaganiem robotycznym?

Robot dzięki swojej konstrukcji zmniejsza przede wszystkim traumę mechaniczną dla powłok brzusznych oraz tkanek wewnętrznych. A to pozwala na zmniejszenie inwazyjności zabiegu, zmniejszenie upływu krwi, a w konsekwencji szybszą rekonwalescencję. Z punktu widzenia chirurga ma on dostęp do wysokiej klasy optyki, którą może wykorzystywać z olbrzymim przybliżeniem, czyli pracuje tak, jakby trzymał narzędzia wprost przed swoimi oczami. Trudno o tym opowiedzieć w przekazie werbalnym, natomiast chirurg pracuje tak, jakby był zanurzony w ciele pacjenta. Mamy do dyspozycji narzędzia nadgarstkowe z 7 stopniami swobody i pełny obrót nadgarstka, czyli nawet wykraczamy umiejętności i kompetencje nadgarstka. Te dwa elementy, wysoka precyzja oraz doskonałe narzędzia powodują, że mniej naruszamy wrażliwe tkani, zakończenia nerwowe, naczynia. Chociażby były bardzo słabo widoczne, których normalnie nie zobaczylibyśmy przy kamerze laparoskopowej. Zabieg w technologii robotycznej istotnie ogranicza potencjał stanów zapalnych w jamie brzusznej.

Owocuje to krótszymi pobytami pacjenta w szpitalu, mniejszą ilością powikłań, przede wszystkim drastycznie mniejszą ilością krwi, która jest tracona przez pacjenta. Mamy istotny pożytek dla płatnika, czyli szybszy powrót do pracy z powodu zmniejszenie ilości długich zwolnień lekarskich,  minimalizacji ilości pobytów rehabilitacyjnych. Jeżeli tylko ZUS udostępniłby dane dla tych osób, które zostały poddane operacji – zobaczylibyśmy te oszczędności bardzo wyraźnie. Kraje bogate skrupulatnie liczą koszty i pożytki i m.in. dlatego tak lawinowo rozwija się technologia robotyczna w Europie, już nie mówiąc o Stanach Zjednoczonych.

Jako pierwsi w Polsce zaczęliście edukować rynek w zakresie robotyki chirurgicznej i sprzedawać systemy. Ile robotów chirurgicznych w Polsce sprzedaliście do tej pory?

Zaczęliśmy sprzedaż w Polsce w lipcu 2018 roku. Ale pierwszym szpitalem, który zdecydował się na inwestycję w system robotyczny był Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, był to rok 2010 i długo pozostawał jedynym systemem robotycznym na rynku. Na dziś mamy 29 zainstalowanych systemów w 30 lokalizacjach. Jeden dzierżawiony system pracuje w 2 różnych lokalizacjach.

I wtedy w Polsce zaczęły być dostępne operacje np. wycięcia prostaty z asystą robota?

Tak. Wcześniej urolodzy kierowali pacjentów na zabiegi płatne najczęściej do Niemiec. Szacujemy, że rocznie do Niemiec na komercyjne zabiegi radykalnej prostatektomii wyjeżdżało z Polski przed 2018 rokiem nawet ok tysiąca pacjentów. Kilka lat temu koszt takiej operacji w Niemczech wynosił ok. 11 tys. euro. Do tego dochodził koszt hotelu dla rodziny, przeloty, dodatkowe tłumaczenia dokumentacji, itd. W Polsce pierwsze komercyjne zabiegi urologiczne z asystą robotyczną zaczął oferować Szpital Mazovia na Ursynowie. Drugą firmą był szpital Medicover na Wilanowie, później jeszcze doszedł krakowski Szpital na Klinach.

Koszt zabiegów był tylko nieznacznie niższy niż np., w Niemczech…

Porównywalny. Ale pacjent ma polskiego opiekuna, ma kontakt z rodziną, która nie musiała wyjeżdżać, nie musi tłumaczyć dokumentacji. Na pewno taka oferta zawiera wiele atutów. Już wkrótce potem pojawiły się też szpitale publiczne, które długo czekały na ponowne otwarcie dystrybucji i możliwość zakupu robota. Pierwsze decyzje o zakupie podjęły Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu i Wojewódzki Szpital w Białymstoku. Kolejne sprzedane systemy trafiły do ośrodków prywatnych. Pod koniec roku 2018, czyli w ciągu kilku miesięcy, mieliśmy już cztery nowe instalacje, co dało nam też podstawy do rozwoju zespołu klinicznego i w konsekwencji do wejścia na rynek z całym pakietem szkoleń dla nowych operatorów. Pierwsze zabiegi dostarczonym przez naszą firmę systemem robotycznym zostały wykonane we wrześniu 2018 r.

Od 2018 roku zaczęło się w Polsce szkolenie operatorów systemów robotycznych?

Tak. Takie szkolenie trwa od 6 do 8 tygodni. Pierwsi operatorzy byli już bardzo dobrze przygotowani, świadomi że to najlepsza inwestycja w swoje umiejętności.  Zabiegi w Białymstoku rozpoczęliśmy już w roku 2019 i od tego czasu co roku przybywało około 4 - 5 robotów. Natomiast na chwilę obecną, koniec 2022 r, i początek 2023 r. widzimy przełom. Rynek nabrał zaufania, pojawiła się refundacja pierwszej procedury radykalnej prostatektomii na odpowiednim poziomie, stosownie do kosztów i zakresu inwestycji. Szpitale dojrzały swoją szansę, żeby rozwijać nowoczesną medycynę, nowoczesną terapię dla trudnych, skomplikowanych operacji, również w oparciu o refundację płatnika publicznego.

Oferujemy poza tradycyjnym zakupem również dzierżawę, rekomendując możliwość sprawdzenia sprzętu przed pozyskaniem na stałe środków na zakup. Klienci mają możliwość pracy na tym systemie i nie muszą od razu decydować się na zakup. Mieliśmy taką sytuację w szpitalu spółki Copernicus w Gdańsku. To jest szpital publiczny Urzędu Marszałkowskiego, natomiast ma status spółki prawa handlowego. Później przetestowaliśmy ten model w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. To duży onkologiczny szpital. Aktualnie oferujemy taką usługę również w Szpitalu Wojewódzkim Kopernika w Łodzi. Składamy w przyszłym tygodniu ofertę do Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej i planujemy udział w kolejnych zapowiadanych przetargach. Dzięki takiemu rozwiązaniu więcej pacjentów ma dostęp do nowoczesnych technik operacyjnych. .

A w których regionach Polski brakuje robotów?

Bardzo ciekawą sytuację mamy na Górnym Śląsku, gdzie mamy ponad 5 mln mieszkańców i praktycznie robota tylko w jednym prywatnym szpitalu. Najbliższy robot jest albo w Krakowie w szpitalu prywatnym, albo we Wrocławiu w szpitalu państwowym. A więc tak duża populacja na Górnym Śląsku ma ograniczony dostęp, podczas gdy np. w województwie wielkopolskim mamy cztery roboty. W województwie zachodniopomorskim mamy dwa, w województwie lubelskim mamy dwa systemy, a w Warszawie mamy tych systemów osiem, co też pokazuje, że stolica dysponuje większymi zasobami, zarówno są to systemy komercyjne, jak i systemy pracujące w szpitalach publicznych.

Warto zwrócić uwagę na pierwszą w Polsce instalację z dwoma robotami da Vinci, to Wojskowy Instytut Medyczny, który jest przykładem znakomitej implementacji tej nowoczesnej technologii z wieloma klinicznymi obszarami jej wykorzystania.

Do tej pory jest tylko jedna procedura refundowana w całości, bo pozostałe nawet jeżeli operator zdecyduje się operować z użyciem robota, to są refundowane do wysokości laparoskopii. To prawdopodobnie ogranicza liczbę wykonywanych operacji?

Tak, potwierdzam. Tylko jakbyśmy się cofnęli do roku 2017, to ówczesny Minister Zdrowia skierował do Agencji Oceny Technologii i Taryfikacji wniosek o walidację techniki robotycznej, nazywając ją techniką robotyczną da Vinci i uzyskał akceptację i pozytywną rekomendację Prezesa AOTMiT. Już w roku 2018 do sfinansowania przez płatnika publicznego wskazane zostały trzy procedury. Radykalna prostatektomia, histerektomia (ginekologia onkologiczna) i resekcja jelita.  Czyli te trzy grupy operacji powinny być zaadresowane zgodnie zarówno z intencją pana ministra, jak i z pozytywną opinią prezesa AOTMiT po całym długim procesie walidacji. Niestety te zapowiedzi nie zostały dotrzymane, pomimo że takie porozumienie zostało zawarte podczas rozmów o wznowieniu dystrybucji robotów da Vinci w Polsce. Procedury znalazły się w projekcie rozporządzenia w roku 2018, ale w formie ostatecznej rozporządzenie ukazało się bez tych refundacji.

W pełni jest refundowana operacja urologiczna dla mężczyzn, a ginekologiczne dla kobiet nie. To trochę dyskryminujące kobiety?

Jak najbardziej. Dostęp do terapii dla mężczyzn jest istotnie prostszy. Zabiegów radykalnej prostatektomii tylko naszym systemem w ubiegłym roku wykonano co najmniej 2500. Zabiegów ginekologicznych, onkologicznych zarówno w histerektomii, jak i raku endometrium, jak i endometriozy wykonano zaledwie ok. 550. Widać tutaj wyraźną dysproporcję między liczbą operacji u kobiet i mężczyzn.  Patrząc na te dwa zastosowania, widzimy istotną różnicę i oczekujemy, że pan minister to w relatywnie krótkim czasie kobietom w ten dostęp wyrówna.

Czy są Państwo w rozmowach z ministerstwem na ten temat?

Przesłaliśmy cały tzw. dossier produktu, jakim jest sam robot, ale też i dla poszczególnych procedur do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Natomiast według naszej wiedzy minister nie przygotował jeszcze takiego zlecenia, które by weszło wżycie w bieżącym roku. Pozostaje mieć nadzieję, że zweryfikuje swoje plany i w kolejnym roku te dwie brakujące procedury uzupełnią portfel procedur oferowany przez NFZ.

Producenci innych systemów robotycznych przyglądają się polskiemu rynkowi. Czy zaczynają aktywną sprzedaż? Czy w jakimś stopniu to zagrozi państwa planom rozwoju?

Zatrzymajmy się na chwilę jakie roboty medyczne są w tej chwili sprzedawane na świecie. Nasz produkt, czyli robot DaVinci obsługuje obszar jamy brzusznej, klatki piersiowej, głowy i szyi,  ma walidację również na mastektomię, jest też dedykowany do chirurgii dziecięcej.

Na świecie obecnie 12 firm produkuje roboty medyczne dla tych obszarów anatomicznych. Globalnych graczy mamy dzisiaj trzech. To jest Intuitive Surgical z robotem DaVinci, brytyjska Cambridge Surgical, która wprowadziła w roku 2021 robot o nazwie Versus i firma Medtronic, która zapowiada wprowadzenie do Polski robota o nazwie Hugo. To co m.in. wyróżnia oferowanego przez robota da Vinci to poza walorami technicznymi i funkcjonalnymi mamy przeprowadzone walidacje na ok. 200 procedur. Począwszy od prostych zabiegów chirurgicznych, na skomplikowanych kończąc, czyli tych , gdzie robot przydaje się najbardziej.

Pojawienie się nowych graczy istotnie zmieniło rynek, zwiększyło zainteresowanie, dyskusję. Ale aktywne zachowanie konkurencji spowodowało, że coraz więcej klientów pyta również o naszą technologię. Mieliśmy plany na poziomie sprzedaży 30 - 35 robotów do 2025r.  Tymczasem te liczby osiągniemy już w bieżącym roku.  

Klienci, którzy wcześniej teoretycznie rozmawiali o sprzęcie, chętnie do nas wracają i pytają o aktualne oferty i próbują przyspieszyć wprowadzenie technologii do swoich szpitali.

Bardzo dziękuję za rozmowę.