Mariusz Kisiel o samorządzie, deregulacji i skutkach ADA 2.0: „Apteki zamykają się, pacjenci płacą więcej”

Rynek apteczny w Polsce od lat podlega coraz większym ograniczeniom regulacyjnym. Efekt? Spada liczba aptek, rosną ceny leków, a farmaceuci tracą perspektywy rozwoju. O tym, dlaczego – zdaniem branży – obecny model nie służy ani pacjentom, ani pracownikom, ani przedsiębiorcom, mówi dla PolitykaZdrowotna.com Mariusz Kisiel, mgr farmacji i prezes Związku Aptek Franczyzowych.

PolitykaZdrowotna.com: Czy samorząd aptekarski w obecnym kształcie realnie odpowiada na problemy, z jakimi mierzą się dziś wszystkie apteki – zarówno franczyzowe, sieciowe jak i indywidualne?

Mariusz Kisiel: Nie. Myślę, że możemy odpowiedzieć na to pytanie bardzo wprost. Samorząd aptekarski od lat kojarzony jest z reprezentowaniem interesów wąskiej grupy – małych, indywidualnych właścicieli aptek, które często, błędnie nazywane są tzw. „aptekami niezależnymi”. W rzeczywistości jednak te „niezależne” apteki nie są obecnie takie „niezależne” i pewnie już nigdy nie będą.

Struktura rynku wygląda dziś tak, że formalnie jest on podzielony mniej więcej pół na pół między sieci i apteki indywidualne, ale w praktyce niemal każda „indywidualna” apteka działa w ramach jakiegoś programu franczyzowego, partnerskiego lub grupy zakupowej. Rynek w ostatnich latach bardzo mocno się skonsolidował, a samorząd zdaje się tego nie dostrzegać lub udaje, że nie widzi tej konsolidacji – szczególnie jeżeli chodzi o konsolidację tysięcy małych aptek indywidualnych w ramach programów partnerskich jednej z hurtowni farmaceutycznych. I tak np. w raporcie rocznym grupy Neuca widzimy, że z różnego rodzaju programów partnerskich na koniec 2024 roku korzystało aż 4140 aptek co stanowi obecnie prawie 40% rynku – ok. 1900 aptek w programach Świat Zdrowia i Partner oraz ok. 2200 aptek w programie IPRA. Tutaj samorząd nie widzi zagrożenia monopolizacją, a neguje istnienie sieci, w tym sieci franczyzowych, których udział w rynku wynosi, dla największego gracza, niecałe 13%, a pozostałe sieci zazwyczaj nie przekraczają 5% udziału.

PZ: Co to oznacza w praktyce dla zawodu farmaceuty?

MK: Samorząd powinien reprezentować cały zawód farmaceuty, a nie skupiać się przede wszystkim na problemach właścicieli aptek i to tylko tej wąskiej ich grupie – tzw. aptekarzy indywidualnych. Farmaceuta może pracować w aptece, szpitalu, przychodni, ale też mógłby przecież świadczyć usługi poza apteką.

Dziś istnieje ogromna presja środowiska, by „uwolnić” zawód – umożliwić świadczenie opieki farmaceutycznej w niezależnych gabinetach lub nawet by w ramach pracy w aptece można było wyjść z usługami na zewnątrz – np. by zaszczepić pacjentów w DPS. Farmaceuci, którzy do tego dążą, nie mają realnego wsparcia samorządu. Dlaczego? Bo wielu aptekarzy obawia się, że odpływ farmaceutów z aptek pogłębi problemy kadrowe.

Moim zdaniem to krótkowzroczne. Uwolnienie zawodu uczyniłoby farmację bardziej atrakcyjną i mogłoby zachęcić młodych ludzi do studiowania tego kierunku.

Rozwój usług na pewno pozytywnie wpłynąłby na możliwości zarobkowe zarówno w aptece jak i poza nią. Widzimy zresztą na przykładzie Wielkiej Brytanii czy Włoch, że sprawne wdrożenie dodatkowych usług po pierwsze zwiększa prestiż zawodu, a po drugie bardzo pozytywnie wpływa na poziom wynagrodzenia farmaceutów.

PZ: Naczelna Izba Aptekarska ogłosiła sukces po zmianach w rozporządzeniu dotyczącym warunków prowadzenia aptek. Czy rzeczywiście coś się poprawiło?

MK: Realne problemy aptek są w innym miejscu niż sposób pomiaru temperatury – to brak usług, braki kadrowe, skomplikowane przepisy oraz nadmierna przewaga hurtowni i uciekająca marża. W tym przypadku mam mieszane uczucie. Apteki będące własnością członków ZAF dostosowały się do tych przepisów. Koszt ich wdrożenia nie był wysoki. W mojej ocenie całodobowy pomiar i zapis warunków przechowywania leków zwiększa bezpieczeństwo pacjentów. Rezygnacja z obowiązku monitoringu oznacza de facto zerwanie łańcucha bezpiecznej dostawy.

Elektroniczny monitoring temperatury daje kierownikowi apteki pełną wiedzę: co się działo z lekiem, kiedy, jak długo. Są alerty, można reagować w porę, uratować preparaty warte dziesiątki tysięcy złotych. Automatyczny zapis warunków przechowywania jest dużo lepszym, wygodniejszym i pewniejszym rozwiązaniem, niż ręczne zapisywanie pomiaru w zeszycie.

Rozumiem, że niektóre apteki nie miały środków na realizację tego obowiązku. Ministerstwo Zdrowia mogło tej grupie zapewnić dłuższy okres przejściowy albo wsparcie finansowe.

PZ: Podaje Pan przykład transportu szczepionek jako symbolu systemowego chaosu.

MK: To raczej efekt chaosu wprowadzonego przez poprzednie kierownictwo departamentu farmacji w MZ. Dziś farmaceuta musi często sam jechać kilkadziesiąt kilometrów do sanepidu po szczepionkę i przewozić ją prywatnym samochodem. Bez profesjonalnego monitoringu warunków.

Z perspektywy budżetu to żadna oszczędność. W praktyce jest to wydłużenie łańcucha dystrybucji, skutkujące skróceniem okresu, w którym można użyć szczepionki co zwiększa ryzyko utylizacji. Wcześniej RARS dostarczał je bezpośrednio do apteki co było szybkie, skuteczne i bezpieczne.

W mojej ocenie zmiana zasad dystrybucji mogła zmniejszyć popularność szczepień i ograniczyć do nich dostęp – szczególnie pacjentom z mniejszych miejscowości. Zresztą wystarczy spojrzeć na statystyki – obecnie mamy o ok. 1000 mniej aktywnych aptecznych punktów szczepień niż podczas pandemii. Oczywiście jest kilka elementów, które na to wpływają – m.in. skomplikowany sposób podpisania umowy, trudności z rozliczeniem, brak możliwości szczepień poza apteką i właśnie sposób transportu. To pokazuje, że potrzebujemy szukać ułatwień w tym obszarze, a nie dodatkowych skomplikowanych procesów. Przez te sztuczne bariery kilka tysięcy farmaceutów ciągle nie może wykorzystać swoich nabytych kompetencji.

PZ: Jakie są dziś największe systemowe problemy rynku aptecznego?

MK: Najpoważniejszy problem to gwałtowny spadek liczby aptek. Proces ten rozpoczął się w 2017 roku wraz z ustawą „Apteka dla Aptekarza”, a od 2023 roku, po wejściu ADA 2.0, tylko się pogłębił.

Mniej aptek to mniejsza konkurencja, a to bezpośrednio uderza w pacjentów. W miejscach z dużą konkurencją ceny leków są nawet o 30% niższe niż tam, gdzie aptek jest mało.

W małych miejscowościach pacjenci są często wykluczeni komunikacyjnie, starsi, schorowani. Nie mają możliwości jeżdżenia od apteki do apteki. Kupują drożej albo wcale, a brak realizacji recepty stanowi realne zagrożenie dla ich zdrowia, a nawet życia.

Do tego dochodzą braki leków. Raport Forum Konsumentów pokazuje, że w tzw. aptekach sieciowych odnotowano jeden brak leku, a w aptekach indywidualnych – aż 17. Do wielu aptek pacjent musi więc wracać by kupić lek. Często nie ma jak.

PZ: Jak regulacje wpływają na samych farmaceutów?

MK: Dziś farmaceuci nie mają perspektyw rozwoju. Liczba aptek spada, stanowiska kierownicze często są „zabetonowane”, praktycznie nie powstają nowe miejsca pracy. Od 2017 roku mamy spadek o ok. 2500 aptek – to 2500 mniej miejsc pracy – to likwidacja pewnie ok. 10 000 etatów… Tak silna degradacja rynku nie jest dobra z perspektywy pracownika.

Kiedyś rozwijające się sieci tworzyły stanowiska koordynatorów, ekspertów, wdrożeniowców. Dziś ten rynek jest zablokowany – trudno o perspektywę awansu. Płace nie rosną tak, jak powinny, usługi nie rozwijają się tak szybko jakby mogły, a młodzi farmaceuci szybko uderzają w szklany sufit.

Posiadanie apteki stało się dziś inwestycją bez sensu. Właściciele nie mogą jej swobodnie sprzedać, przekazać dzieciom ani przejść na emeryturę.

Farmaceuta często nie może nawet wziąć kredytu na zakup apteki, bo to może zostać uznane za „przejęcie kontroli”. To całkowicie blokuje młodych ludzi i rozwój rynku. Zresztą obecny Prezes Naczelnej Izby Aptekarskiej powiedział kiedyś, coś w stylu, że „zwykłego farmaceutę stać co najwyżej na namiot pod apteką, a nie na aptekę” – to poniekąd pokazuje intencję osób odpowiedzialnych za wprowadzenie Apteki dla Aptekarza – ona miała de facto chronić przed konkurencją ówczesnych właścicieli aptek, zamykając rynek nie tylko na sieci, ale budując w praktyce bardzo poważną barierę wejścia na ten rynek także i dla młodych farmaceutów.

PZ: Skoro jest tyle negatywnych skutków regulacji, które wnosi Apteka dla Aptekarza, dlaczego w ogóle wprowadzono ADA i obowiązuje ona po dziś dzień?

MK: Ograniczenia geograficzno-demograficzne mogą mieć sens, ponieważ powinny one promować powstawanie aptek coraz dalej od „centrów miast”. Ale tak ostre ograniczenia ilościowe i podmiotowe są fatalne i w praktyce to one odpowiadają za tak silną degradację rynku.

Stabilny model prowadzenia aptek zaczyna się od kilku–kilkunastu placówek. Dopiero wtedy można kompensować straty w mniej dochodowych lokalizacjach i skutecznie utrzymać dostępność leków. Z perspektywy pracownika im większy podmiot tym statystycznie wyższe wynagrodzenie.

Wielu ekspertów w tym np. przedstawiciel Prezydenta podczas procesu przed Trybunałem Konstytucyjnym wskazuje, że bezpośrednim beneficjentem obecnych regulacji jest największa hurtownia farmaceutyczna, a nie pacjenci. Obserwując rynek trudno z tym polemizować – mamy blokadę rozwoju sieci aptecznych zdolnych do negocjacji z hurtowniami, a w zamian mamy dynamiczny wzrost liczby placówek wchodzących do sieci wirtualnej hurtowni. To skutkuje np. rekordową sprzedażą preparatów marki własnej hurtowni – i to bez prowadzenia klasycznych kampanii marketingowych. Wartość obrotu na rynku aptecznym od 2017 roku urosła o ok. 45%, ceny urosły o ok. 70% - co jest wynikiem znacznie przewyższającym poziom inflacji za ten okres, ale co z tego, skoro marża ucieka do hurtowni, która w ostatnich latach zdobyła dominującą pozycję względem aptek?

Obecna koalicja rządząca wielokrotnie przedstawiała ustawę Apteka dla Aptekarza jako rozwiązanie sprzeczne z interesem pacjentów i przedsiębiorców. Takie oceny padały zarówno na etapie prac sejmowych, gdy procedowano obecne regulacje, jak i już po objęciu władzy. Przypomnę, że poprzednia minister zdrowia Izabela Leszczyna publicznie zapowiadała konieczność uchylenia tych „fatalnych” przepisów i deklarowała podjęcie działań w tym kierunku.

Jeśli chodzi o aktualne stanowisko resortu zdrowia pod przewodnictwem ministry Jolanty Sobierańskiej-Grendy, trudno dziś mówić o jednoznacznej deklaracji. Nie zmienia to jednak faktu, że obecne regulacje są jednym z najbardziej palących problemów rynku aptecznego i wymagają pilnych zmian.