Leczenie pacjenta za granicą – instrukcja wypełniania wniosku cz.2

Leczenie planowane za granicą to przewidywany, ściśle określony zakres świadczeń, który może zostać wdrożony poza granicami kraju, ale wymaga wcześniejszego uzyskania zgody Prezesa NFZ. W poprzedniej publikacji zamieściliśmy instrukcję wypełniania wniosku w przypadku, gdy pacjent musi zbyt długo oczekiwać na terapię bądź badania w Polsce. W tej części prezentujemy, jak wypełnić wniosek, jeśli nie ma możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju.

Podobnie jak w przypadku tzw. przesłanki kolejkowej, wypełnia się wniosek o leczenie za granicą z przesłanki braku możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, opisanej w art. 42j. Wówczas leczenie, które jest planowane, może zostać przeprowadzone w dowolnej placówce na terenie świata - prywatnej lub działającej w ramach powszechnego systemu opieki zdrowotnej danego państwa. Dla możliwości uzyskania pozytywnej decyzji o skierowaniu na leczenie niezbędne jest potwierdzenie łącznego spełnienia trzech przesłanek.

Leczenie pacjenta za granicą – instrukcja wypełniania wniosku cz.1

Części I.A i V wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia.
Części I.B, II i VI wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.
Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora nauk medycznych albo doktora habilitowanego nauk medycznych.
Część IV wniosku wypełnia konsultant wojewódzki.

Zawierają dane pozwalające na identyfikację miejsca leczenia za granicą oraz wskazujące uzasadnienie wyboru danego ośrodka. W przypadku, gdy pacjent zaznaczy w części I.B. wniosku pkt. 2, Fundusz będzie zobligowany do uzyskania opinii konsultanta wojewódzkiego w części IV wniosku.

 III.B. MIEJSCE LECZENIA POZA GRANICAMI KRAJU

Należy wskazać państwo, w którym ma zostać przeprowadzone leczenie opisane we wniosku, w tym przypadku można wnioskować o przeprowadzenie leczenia czy badań w dowolnym państwie. Trzeba podać pełną nazwę i dane kontaktowe zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (adres, numer telefonu/faksu, adres e-mail). W przypadkach, gdy wnioskowane leczenie albo badanie diagnostyczne ma zostać przeprowadzone w dużym ośrodku zagranicznym, dysponującym na przykład kilkoma szpitalami, szczególnie ważne jest podanie informacji i danych kontaktowych do konkretnego szpitala, kliniki albo oddziału.

W uzasadnieniu wyboru należy wskazać bardzo konkretne powody. Przykładowo, ośrodek specjalizuje się w leczeniu danego schorzenia, przeprowadza operacje techniką operacyjną konieczną w stanie zdrowia pacjenta, a niedostępną na terenie kraju albo dysponuje sprzętem medycznym niezbędnym do zastosowania w danym przypadku dla uzyskania odpowiedniego efektu leczenia.

III.C. ZAKRES LECZENIA POZA GRANICAMI KRAJU 

Wskazując szczegółowy zakres leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek należy możliwie precyzyjnie opisać cały zakres leczenia, jakie ma zostać przeprowadzone za granicą np. konsultacja w celu kwalifikacji do leczenia, zabieg operacyjny, rehabilitacja pooperacyjna, wskazanie liczby etapów leczenia i ich częstotliwości – przy leczeniu wieloetapowym. Zakres leczenia należy opisać przy użyciu kodów aktualnej międzynarodowej statystycznej klasyfikacji procedur medycznych (ICD-9) oraz słownie. Wskazane jest zweryfikowanie ww. procedur z procedurami wymienionymi w odpowiednim dla danego zakresu leczenia wykazie świadczeń gwarantowanych:

• weryfikacja w celu określenia wymaganego stopnia uszczegółowienia kodów ICD-9 (np. w koszyku szpitalnym nie występuje procedura 39.99 - Inne zabiegi naczyniowe, ale występuje procedura 39.999 Zabiegi naczyniowe - inne)
• weryfikacja w celu ustalenia, czy spełnione są dodatkowe kryteria kwalifikacji do udzielenia danego świadczenia gwarantowanego (np. terapia protonowa)

Uzasadnienie braku możliwości leczenia w kraju oraz konieczności leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych obejmuje uzasadnienie, które jest kluczowe dla tego rodzaju wniosku, ponieważ dotyczy przesłanek pozwalających skierować pacjenta na leczenie/badania za granicę. Należy precyzyjnie wskazać, dlaczego w tym indywidualnym przypadku nie można udzielić pacjentowi w ośrodkach krajowych świadczenia gwarantowanego. Równie ważne jest uzasadnienie konieczności przeprowadzenia leczenia opisanego we wniosku w kontekście możliwości uzyskania poprawy stanu zdrowia lub ratowania życia pacjenta. Na przykład, dlaczego u danego pacjenta konieczne jest zastosowanie innej techniki operacyjnej niż stosowana w ośrodkach krajowych. Informacje powinny być potwierdzone w dokumentacji medycznej składanej przez pacjenta do wniosku, dlatego ważne jest, by lekarz wnioskujący przekazał na przykład wyniki konsultacji, jakie prowadził z krajowymi ośrodkami referencyjnymi.

III.D. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ POZA GRANICAMI KRAJU

Tę część wniosku należy wypełnić, jeżeli pacjent zaznaczył pkt 1.2 w części I.B. wniosku. Należy określić jaki środek transportu do miejsca leczenia za granicą musi zostać zastosowany w przypadku pacjenta – w aktualnym stanie zdrowia. Trzeba także pamiętać o rzeczywistej trasie transportu pacjenta (np. konieczność zapewnienia lotniczego transportu sanitarnego łóżko-łóżko ze szpitala w Polsce do USA oznacza konieczność zapewnienia także karetki do/z lotniska. Podobnie jak na terenie Polski, NFZ może sfinansować transport tylko w przypadkach uzasadnionych medycznie, a nie dlatego, że miejsce pobytu pacjenta i miejsce leczenia dzieli duża odległość.

W przypadku, gdy pacjent we wniosku wniesie o przekazanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego, Fundusz – po otrzymaniu wniosku pacjenta – zwróci się o wydanie takiej opinii. Sam wniosek do Prezesa Funduszu składa się bez takiej opinii, która następnie jest uzyskiwana przez Fundusz, w ramach procedowania wniosku.

Opinia konsultanta wojewódzkiego umieszczana jest w IV części wniosku i musi zawierać imię i nazwisko konsultanta wojewódzkiego, województwo, na terenie którego został powołany do pełnienia funkcji konsultanta, dziedzinę medycyny w jakiej ww. pełni funkcję konsultanta, numer prawa wykonywania zawodu – pieczęci funkcyjne zazwyczaj go nie zawierają i oczywiście należy zapewnić czytelność wszystkich danych.

Prezes NFZ przesyła wniosek, wraz z kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym tym wnioskiem, do konsultanta wojewódzkiego w dwóch sytuacjach:

• obligatoryjnie – w przypadku, gdy wnosi o to osoba składająca wniosek
• opcjonalnie – w przypadku stwierdzenia zasadności uzyskania ww. opinii, pomimo, iż składający wniosek nie zaznaczył w części I.B. punktu 2

Jest to procedura pisemna i prowadzona indywidualnie dla danego pacjenta. Prawidłowo sporządzona opinia powinna odpowiadać na wszystkie zapytania sformułowane w piśmie Prezesa NFZ. W przypadku, gdy konsultant wojewódzki decyduje się na sporządzenie opinii w części IV wniosku przed otrzymaniem pisma dotyczącego sporządzenia opinii, np. ze względu na pilny charakter leczenia, bezwzględnie należy sporządzić taką opinię z odniesieniem do wszystkich przesłanek wymienionych w art. 42j. Dotyczy to również konieczności zastosowania środka transportu do miejsca leczenia, jeżeli przedmiotem wniosku jest także pokrycie kosztów ww. transportu.

Jeżeli konsultant wojewódzki nie jest właściwy do wydania opinii, przekazuje wniosek niezwłocznie (2 dni robocze od dnia otrzymania wniosku) do konsultanta wojewódzkiego, który w jego opinii jest właściwy w sprawie i informuje Prezesa NFZ o tym przekazaniu. Nie wstrzymuje to biegu terminu na wydanie opinii - 10 dni roboczych, z możliwością przedłużenia o 5 dni na wniosek konsultanta.

WAŻNE! Po wypełnieniu części IV przez konsultanta wojewódzkiego konieczne jest podpisanie opinii ze wskazaniem miejscowości i daty złożenia podpisu.

Prezes NFZ, na podstawie § 6 ust. 5 rozporządzenia w sprawie wydawania zgody, przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku może zasięgnąć także opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia/badań diagnostycznych, a także innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych - posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia/badań diagnostycznych. Z prośbą o wydanie opinii w sprawie wniosku Prezes NFZ zwraca się każdorazowo pismem - w odniesieniu do indywidulanej sprawy danego pacjenta.

Prawidłowo sporządzona opinia konsultanta krajowego lub innego podmiotu wezwanego do wydania opinii powinna:

• odpowiadać na wszystkie zapytania sformułowane w piśmie Prezesa NFZ – w tym w szczególności odnosić się do wszystkich przesłanek wymienionych w art. 42j ustawy o świadczeniach
• w przypadku stwierdzenia możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia czy badań diagnostycznych na terenie kraju konsultant krajowy albo inny podmiot wezwany do wydania opinii wskazuje dane świadczeniodawców, którzy mogą przeprowadzić takie leczenie lub badania diagnostyczne albo dane potwierdzające doświadczenie wskazanych świadczeniodawców w zakresie leczenia czy badań diagnostycznych objętych wnioskiem (wraz z określeniem ich skuteczności)

Opinia powinna zostać wydana z zachowaniem terminu tj. w ciągu 10 dni roboczych (z możliwością przedłużenia terminu, w uzasadnionych przypadkach, o 5 dni na wniosek konsultanta krajowego czy innego podmiotu wezwanego do wydania opinii. 

Polecamy także:

Jak leczyć pacjenta za granicą razem z NFZ - PORADNIK dla lekarzy i pacjentów cz.1

Wniosek o leczenie za granicą – najczęstsze błędy - PORADNIK dla lekarzy i pacjentów cz.2