Doskonalenie robotyki chirurgicznej w Polsce. Dużo do nadrobienia

Od 1 kwietnia zabieg usunięcia prostaty wykonywany w asyście robota chirurgicznego jest w pełni refundowany, a zabiegi te są lepiej wycenione dla szpitali. O korzyściach jakie wynikają z tej zmiany dla pacjentów i jak kształcić kadry, dla PolitykiZdrowotnej mówi urolog, dr Paweł Wisz.

Ewa Bałdyga: Jest Pan jedną z pierwszych osób w Polsce, która wykonała operacje przy użyciu robota chirurgicznego. Od kiedy wykonuje się u nas takie operacje?

dr. n. med. Paweł Wisz: Wcześniej pracowałem za granicą i tam operowałem już od 2013 r. . W Polsce zajmuje się tym od 4 lat. Dotychczas przeprowadziłem około tysiąca tego typu operacji.

Czym się różni tradycyjna operacja laparoskopowa od operacji z użyciem robota?

Mówimy tutaj o zupełnie dwóch różnych technikach. Osobom mającym duże doświadczenie w operacjach laparoskopowych jest dużo trudniej nauczyć się pracować z robotem. Po prostu nabyły już pewne nawyki i ciężko je wyeliminować. To tak jakby ktoś grał w ping ponga i nagle zaczął grać w tenisa. Ruchy przy współpracy z robotem są zupełnie inne.

Jakie są zalety operacji z użyciem systemu robotycznego ?

10-krotne powiększenie, obraz trójwymiarowy, zminiaturyzowane narzędzia chirurgiczne, pełna ruchomość, eliminacja drżenia rąk. Ponadto widzimy tkanki i ich struktury, które w tradycyjnej metodzie są niewidoczne. To jest spora przewaga i więcej możliwości.

Dodatkowo co ważne podczas operacji operator może siedzieć. Dzięki temu jest mniej zmęczony i operacji może przeprowadzić znacznie więcej.

Czy zabieg wykonuje się szybciej?

To zależy od doświadczenia operatora. Ja na operację usunięcia prostaty bez usunięcia węzłów chłonnych potrzebuje od 50 do 70 min. Laparoskopowo ten czas jest zdecydowanie dłuższy.

Porozmawiajmy o bezpieczeństwie pacjenta. Czy sprzęt może zawieść?

Robot jest jak samolot. Przed jego uruchomieniem wszystko trzeba sprawdzić. Zanim znieczulimy pacjenta robot wykonuje self test. Dopiero wtedy wiemy, że jest gotowy do pracy.

Jeśli już mamy porównania lotnicze to czy szkolenie operatora jest podobne do szkolenia pilota? Jak długo powinno trwać, by lekarz mógł powiedzieć o sobie – tak, mam wszystkie umiejętności niezbędne do przeprowadzania tego typu operacji.

Robotyka chirurgiczna w Polsce to bardzo dynamicznie rozwijająca się dziedzina w Polsce, jednak w stosunku do świata jesteśmy spóźnieni. Zmieniła ona też kompletnie podejście do szkoleń. Do tej pory korzystaliśmy ze starej metody dr. Halsteda – „see one, do one, teach one’’. Uczyliśmy się od innych osób nie zawsze wiedząc czy mentor dobrze to robi, tzn. czy naśladujemy dobre czy złe nawyki. Od kiedy mamy robotykę, system nauczania się zmienił. Dysponujemy niespotykaną wcześniej precyzją i możliwością weryfikacji błędów. Ale po kolei. Po pierwsze szkolenie chirurga powinno oderwać się od bloku operacyjnego i pacjenta, co oznacza odejście od tradycyjnego modelu nauczania. Trzeba przejść na sposób myślenia,  w którym zdobycie wiedzy na temat procedur i umiejętności technicznych, aż do uzyskania odpowiedniego poziomu umiejętności odbywa się poza salą operacyjną.  Zadania te najlepiej wdrażać w warunkach laboratoryjnych, symulacyjnych, w dedykowanych temu celowi centrach szkoleniowych.

Praca na symulatorach jest jak gra komputerowa. Każdy błąd, każdy ruch pozostawia ślad. Takie podejście do szkolenia musi być poparte pomiarami dotyczącymi uzyskanego poziomu efektywności vs. poziomu wzorcowego, który został zatwierdzony jako elementy wymagany dla umiejętności, tj. w oparciu o specjalne metryki. Dzięki temu jesteśmy w stanie obiektywnie ocenić umiejętności uczącego się. Nowe programy nauczania stały się przedmiotem badań naukowych i zostały podane weryfikacji. Dziś dysponujemy już bardzo dobrym materiałem, opartym na dowodach, pokazującym efektywność nowego podejścia. W jednej z najnowszych publikacji dokonano metaanalizy wyników (JAMA Surg. Published online September 15, 2021. doi:10.1001/jamasurg.2021.4414). W porównaniu do szkolenia tradycyjnego, uczestnicy nowego szkolenia, treningu opartego na biegłości (proficiency based progression - PBP) uzyskiwali znacząco lepsze wyniki. Trening ten zmniejszył liczbę błędów wykonawczych o 60% i skrócił czas zabiegu o 15% oraz zwiększył liczbę poprawnie wykonywanych kroków w procedurze zabiegowej o 47%.

Jako członkiem zarządu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego – Sekcja Robotyczna (ERUS) odpowiadam właśnie za opracowywanie i wdrażanie tych nowych programów szkoleniowych.

A kiedy powstanie?

Miejmy nadzieję, że wkrótce. Ośrodek musi spełniać wysokie kryteria, nie mówiąc o osobach szkolących. Z nimi może być największy problem.

Gdzie są obecnie najlepsze ośrodki laboratoryjne, w których są symulatory, a gdzie szpitalne?

Jeśli chodzi o te pierwsze to prym wiedzie belgijski Orsi Academy. Od wielu lat jestem trenerem w tym ośrodku. Szpitali natomiast jest ok. 20, głównie w Niemczech, Belgii, Włoszech, Wielkiej Brytanii, Francji i Hiszpanii. Szkolenie jest dwuetapowe, najpierw jest 5 dniowy kurs w centrum szkoleniowym. Tam nabywamy podstawową wiedzę z obsługi robota i sprawność w obsłudze manetek. Potem trafiamy do jednego z dedykowanych szpitali na półroczny kurs z techniki operacyjnej, gdzie robot na sali operacyjnej ma podwójną konsolę. Prowadzi nas mentor, siedzący po drugiej stronie, który w każdej chwili może przejąć sterowanie nad robotem w trakcie zabiegu. On pokazuje co i jak należy robić i koryguje błędy. Każda operacja podzielona jest na etapy.

Gdy zaczynamy szkolenie to rozpoczynamy naukę na tych prostych, a kończymy na bardziej skomplikowanych etapach.  Dopiero gdy wykonamy kilkanaście razy dobrze jeden etap, to przechodzimy do następnego. Wszystko nagrywane jest na wideo. Później jest ono oceniane niezależnie przez trzy osoby. Pozytywny wynik kończy się wydaniem certyfikatu.

W polskich szpitalach, zarówno prywatnych jak i państwowych, pracuje jest ok. 30 robotów chirurgicznych. Ilu mamy w Polsce chirurgów i czy mają oni odpowiednie przeszkolenie?

Mamy ok. 100 chirurgów posiadających certyfikaty wydane przez producentów systemów robotycznych. Warto zaznaczyć jednak, że certyfikacja prowadzona przez producentów systemu robotycznych jest warunkiem zaledwie dopuszczającym do pracy z tymi narzędziami, nie jest zaś wyznacznikiem osiągnięcia odpowiedniego poziomu umiejętności klinicznych.

Chirurdzy korzystający z zaawansowanych technologii, takich jak robotyka chirurgiczna, doskonale zdają sobie sprawę z tego, że liczba wykonanych zabiegów niekoniecznie określa umiejętności operacyjne i należy szybko dążyć do wskaźników wydajności/efektywności, które oznaczają wykwalifikowaną umiejętność.

W Polsce rynek robotyki chirurgicznej podobnie jak na świecie zdominowany jest przez jedną firmę, amerykańską Intuitive Surgical oferującą roboty da Vinci. Ostatnio pojawiają się też konkurenci - brytyjska firma CMR Surgical, produkująca Versius, czy amerykański Medtronic z robotem Hugo. Jest też koreański Revo czy szwajcarsko-niemiecka Avatera oraz Medicaroid z robotem Hinotori. Jak jest między nimi różnica?

Założenie wszystkich  producentów powinno być takie, by technika operacyjna była taka sama. To czy konsola operacyjna jest otwarta czy zamknięta, oraz to czy ramiona wychodzą z jednego miejsca, czy też nie, jest kwestią wtórną.

Czy nie odnosi Pan wrażenia że ambicją wielu polskich szpitali jest posiadanie robota, bo to podnosi prestiż placówki? Sprawą drugorzędną jest natomiast kto będzie na nim pracował i czy da się go efektywnie wykorzystać, a mówimy tutaj o wydatku rzędu kilkunastu milionów złotych.

Robota powinno się kupować po to by pacjent miał lepsze efekty leczenia. Celem i motywem powinno być zawsze dobro pacjenta. Jak w przypadku każdego zabiegu operacyjnego, jednym z najważniejszych czynników, wpływających nie tylko na czas samego zabiegu, ale i na jego skuteczność, jest doświadczenie osoby, która go wykonuje. Dlatego dobrze by było, gdyby wraz ze wzrostem liczby systemów w szpitalach postępowało szkolenie kadr.

Mam nadzieję, że to się zmieni, dlatego też wiele moich aktywności kieruję na mentoring zespołów w całej Polsce, które wchodzą na ścieżkę kształcenia. To wymagający proces. Adepci robotyki nie są w stanie przyswoić go samodzielnie. Tak jak w sporcie, aby ukształtować zawodnika potrzebny jest dobry trener.

Od 1 kwietnia 2022 r. Ministerstwo Zdrowia refunduje zabieg prostatektomii radykalnej, czyli usunięcia prostaty wykonywany w asyście robota chirurgicznego. Wycena jest dwukrotnie wyższa niż zabiegi wykonywane metodą laparoskopową lub otwartą. By skorzystać z refundacji ośrodki zobowiązują się dodatkowo do wykonywania minimum 100 zabiegów rocznie.

Robotyka na świecie rozwija się od ponad 20 lat. W niektórych krajach takich jak USA, czy Belgia operacje takie jak radykalna prostatektomia są wykonywane prawie wyłącznie z wykorzystaniem robotów chirurgicznych, co przynosi pacjentom wiele korzyści. Pacjenci wymagający chirurgicznego leczenia raka prostaty mają do wyboru trzy metody leczenia. Najstarszą metodę operacyjną, czyli tzw. metodę otwartą, metodę laparoskopową i zabieg z wykorzystaniem robota chirurgicznego. Bez względu na wybraną metodę, zabieg usunięcia prostaty, wymaga olbrzymiej precyzji. Precyzja, potrzebna jest by zwiększyć szanse pacjenta na zachowanie funkcji, takich jak trzymanie moczu czy erekcja, ale przede wszystkim, do dokładnego wypreparowania samej prostaty, co jest bardzo ważne dla podstawowego celu operacji, czyli leczenia onkologicznego. Precyzja, której wymaga zabieg, przemawia na korzyść robota chirurgicznego. Wiele uwagi w najnowszych publikacjach poświęcono rezultatom osiąganym w zabiegach z wykorzystaniem robota, w tym metodzie „Collar”, która minimalizuje ryzyko pooperacyjnego pozostawienia komórek nowotworowych tzw. dodatnich marginesów. W przypadku nowotworu ograniczonego tylko do prostaty, badania wykazały zero przypadków z dodatnim marginesem w okolicy szczytu prostaty, a w grupie kontrolnej, czyli w przypadku zastosowania innej techniki było to 8,9 proc. przypadków z dodatnim marginesem. Również w zaawansowanym miejscowo nowotworze, w przypadku nacieku nowotworu na pęcherzyki nasienne kolejne badania potwierdziły lepsze rezultaty operacji z wykorzystaniem robota, gdyż dzięki tej technice możliwe jest rozszerzenie zakresu operacji tak, by usunąć prostatę, pęcherzyki nasienne wraz z powięzią Denonvilliersa, co technicznie jest trudne do wykonania z uwagi na to, że powięź ta przylega do odbytnicy, a jej szerokość wynosi tylko 1 mm.

Czy pacjent może mieć wpływ na to jaka metoda zostanie wybrana? Kto o tym decyduje?

Pacjenci chcą brać aktywny udział w podejmowaniu decyzji dotyczących ich zdrowia i mieć wpływ na proces terapeutyczny, np. wybór metody leczenia. Wzrasta znaczenie prawa pacjentów do samostanowienia, szerszego dostępu do informacji i technologii. Ten kierunek zmierza do bardziej partnerskiej relacji z pacjentem, tworząc nowy świat praktyki oparty na kulturze współpracy.

Zakłada się, że w przyszłym roku połowa zabiegów prostatektomii radykalnej w Polsce zostanie przeprowadzona w asyście robota. To daleko jeszcze do standardu światowego.

W tradycyjnych warunkach opieki zdrowotnej pacjenci nie byli zaangażowani w podejmowanie decyzji dotyczących własnego zdrowia i leczenia chorób. Pacjenci byli całkowicie zależni od procesów, infrastruktury, informacji i decyzji świadczeniodawców i systemów opieki zdrowotnej. Ta niepewność i narażenie na decyzje pozostające poza ich kontrolą stanowiły główną motywację wzmocnienia pozycji pacjentów.

Im bardziej wymagające technicznie stają się procedury operacyjne, tym większe jest zapotrzebowanie na starannie skonstruowane programy szkoleniowe, które oferują dojrzewanie umiejętności w bezpiecznym środowisku. Nie musimy wywarzać otwartych drzwi. Te modele i programy już są i rozwijają się z powodzeniem od lat w Europie Zachodniej. Powinniśmy się skupić na implementacji tych standardów w Polsce.

Niektóre publikacje zagraniczne sugerują, że opłacalność robota chirurgicznego dla szpitala osiąga się przy wykonywaniu 400 operacji rocznie. W Polsce mało kto dochodzi do 200 zabiegów. Czyli potrzebujemy koncentracji plus wysokiej klasy operatorów. Kto jest najlepszym kandydatem?

Przede wszystkim ludzie młodzi. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa  Robotycznego zakładają,  że na półroczne szkolenie mogą być przyjęci lekarze minimum po drugim roku specjalizacji ale nie później niż 7 lat po jej ukończeniu, gdyż nie mają oni jeszcze utrwalonych nawyków, szybciej chłoną wiedzę i ich szkolenie jest ekonomicznie uzasadnione.

Bo jest drogie? Kto płaci za szkolenie robotyczne?

Europejskie Towarzystwo Robotyczne. Koszt to kilkaset tysięcy złotych. Niestety, będzie limit przyjęć do 25 osób rocznie z Europy.

Dziękuje za rozmowę