"Możemy wykorzystać identyfikację tego zdarzenia jako potrzebę zmiany". Jak naprawić system, który zawiódł?

O tym czego sprawa spod Rzeszowa uczy nas o obiegu materiału biologicznego i jak budować mechanizmy, które nie pozwolą się jej powtórzyć rozmawiamy z Michałem Dybowskim, ekspertem systemu ochrony zdrowia, Healthcare Poland Foundation.

Podczas prac budowlanych na prywatnej posesji w Lutoryżu (woj. podkarpackie), operator koparki natrafił w ziemi na ludzkie szczątki. Wezwane na miejsce służby medyczne i śledcze ujawniły w sumie szczątki 34 ludzkich płodów bądź ich fragmentów, a także tysiące szkiełek mikroskopowych i bloczków parafinowych.

Właścicielem działki od ubiegłego roku jest młode małżeństwo, które zakupiło nieruchomość od 57-letniej Magdaleny H. – rzeszowskiej lekarki specjalizującej się w patomorfologii.

Lekarka została zatrzymana 12 czerwca w Zamościu. Sąd Rejonowy w Rzeszowie zdecydował o jej trzymiesięcznym aresztowaniu

Rozmowa z Michałem Dybowskim

Szymon J. Kucharski: Najlepiej zaczynamy od początku. Co wydarzyło się w Lutoryżu z perspektywy systemu? 

Michał Dybowski: Sytuacja potwierdza, że system nie jest odporny na zakłócenia. Jak w wielu przypadkach zawodzi w jakimś stopniu czynnik ludzki. Ten czynnik, jak wiemy jeszcze z polityk dotyczących zarządzania bezpieczeństwem, niestety jest tym najczęściej najsłabszym ogniwem. To dobrze, bo to pozostawia tą  ludzkość, tak, w całym systemie i to nie jest coś złego. Natomiast musimy mieć świadomość, że ten czynnik ludzki potrafi zawieść i potrzebuje procesów i procedur, które są łatwo mierzalne, łatwo weryfikowalne i łatwe do przestrzegania, bo oczywiście nikomu nie jest potrzebna 20 stronnicowa instrukcja wykonania pewnej czynności. Potrzebujemy, żeby ktoś mógł się w tej sprawie odwołać do jakiegoś dokumentu źródłowego i na podstawie tego zacząć realizować procedurę. Więc zawiódł po prostu system, w rozumieniu takim, że nie przewidziano albo nie wdrożono procesu mitygacji tego ryzyka, które nam wypłynęło.

SJK:  Medialny szum w tej sprawie utrudnia ujednolicenie informacji nawet na podstawowym poziomie. Trzeba zadać pytanie z czym właściwie mamy do czynienia. Z jakim rodzajem materiałów, czy odpadów medycznych? 

Michał Dybowski: Materiały medyczne mamy kilka, kilka obszarów związanych z odpowiedzialnością prawną. Materiał medyczny to jest jedna z definicji, tak? Mamy trzy obszary, które należy wziąć pod uwagę i trzy zakresy procesów prawnych. Jedne to są, to są odpady, które są faktycznie odpadami medycznymi i które się nimi stają w momencie, kiedy uzyskają taką klasyfikację. Biorąc pod uwagę akurat przypadek, mamy dwa osobne elementy, czyli materiał biologiczny jako taki i materiał szczątkowy ludzkiej pozostałości, który w zupełnie inny sposób jest traktowany. Które z tych procesów zostały naruszone, o tym będzie decydować prokurator w toku dochodzenia. Natomiast  musimy się trzymać faktów, że są trzy elementy kluczowe, na których należy to oprzeć i zobaczyć, które z tych elementów zostały naruszone. 

SJK: I wszystkie obszary materiałów medycznych mają swoje porządki prawne, które determinują w jaki sposób się nimi zarządza. 

Michał Dybowski: Dokładnie, właśnie o to chodzi, że inaczej traktujemy materiał, który ma zostać spalony i inaczej traktujemy pozostałości szczątek ludzkich, które w przypadku powinny zostać w odpowiedni sposób zabezpieczone i z należytym szacunkiem dla tego życia, które przez chwilę funkcjonowało zostać pochowane, tudzież zutylizowane. To jest bardzo jasno określone w tych zasadach. Nawet kanon etyczny definiuje sposób podejścia do pozostałości szczątek ludzkich. Co do szkiełek, materiał histopatologiczny powinien być odpowiednio długo przechowywany. Założeniem przechowywania jest to, żeby zobaczyć, jak rozwijają się zmiany w  komórkach, jak mogą ewaluować na przykład w nowotwory. To jest bardzo istotne z punktu widzenia śledzenia i historii przebiegu i rozwoju choroby. To jest kluczowe, by przechowywanie tych próbek miało swoje odpowiednie zasady.Co zawiodło w tym przypadku?

SJK: Skoro przepisy są tak jasne, tak klarowne, to co w takim razie zawiodło przy ich egzekwowaniu?

Michał Dybowski: Tutaj faktycznie mogło być kilka rzeczy, natomiast umówmy się, że jest to w sferze spekulacji na tym etapie. Natomiast z punktu widzenia logiki procesowej ewidentnie zabrakło elementu identyfikacji. Po pierwsze, ewidentnie zabrakło mechanizmu śledzenia i ewidencjonowania tego, co wyszło i tego, co wróciło. Oczywiście możemy zgadywać, czy to błąd systemowy, czy w ogóle niewdrożony system, tego nie wiemy.

SJK: Ale istnieje właśnie taka szara strefa, taka luka systemowa między prawem, a jego egzekwowaniem.

Michał Dybowski: Tak jest, niestety, w każdej dziedzinie życia, że mamy praktyki i mamy systemy, które są zamknięte. Bazujemy właśnie na tym elemencie ludzkim, tej dobrej woli i całym procesie. I to najczęściej jest miejscem, w którym występują pewne nadużycia, ale z drugiej strony też patrzymy na to jako moment, w którym możemy wykorzystać identyfikację tego zdarzenia jako potrzebę zmiany. To jest ten taki sygnał, który pokazuje, że dyrekcja, że te osoby, które zajmują się tym procesem mogą wprowadzić pewien system nadzoru. Chodzi o to, że system zarządzania tą informacją tak, by zabezpieczyć przepisy, wykonalność przepisów, bo o tym mówimy. Wiemy, że musimy zaraportować, wiemy, że musimy zrobić, ale nie mamy mechanizmu walidacji i nadzorowania całości procesu. Więc tutaj ewidentnie ten governance (pol. nadzór nad decydentami) nie zafunkcjonował odpowiednio. To powinno stanowić, w mojej ocenie, naszego podejścia systemowego sygnał do tego, że nad tym należy zacząć pracować. Żeby podobne zdarzenia nie miały miejsca już niezależnie od sytuacji w tym przypadku.

SJK:  No tak, nadzorować. Pytanie czy karać, a jeśli karać, to w jaki sposób?

Michał Dybowski:  Jeśli chodzi o kary, to od tego jest prokurator i przepisy, które jasno mówią, jakie grożą kary za zaniedbania. Natomiast my osobiście podchodzimy do tego trochę inaczej. Staramy się podchodzić do tego w ujęciu Just Culture, czyli kultury sprawiedliwego traktowania. Jeżeli system nie przewidział takiego zabezpieczenia, to on niestety też jest trochę winien. To on jest też winien temu, że pracownikowi nie zrobiono odpowiedniego szkolenia, że nie wyznaczono osób odpowiedzialnych. To jest przykład, który ja osobiście znam bardzo dobrze z lotnictwa. 

SJK: Z lotnictwa? 

Michał Dybowski: W lotnictwie Just Culture zakłada, że każdy wypadek lotniczy jest efektem wielu czynników. To nie jest tak, że jedna śrubka została źle dokręcona i samolot spada i tak samo jest tutaj. Dlatego chodzi o to, żeby organizacje, które budują i są odpowiedzialne za przestrzeganie przepisów, wdrożyły mechanizmy, które wspierają pracownika, wspierają człowieka w tym procesie po to, żeby on mógł lepiej się odnaleźć i mieć wszystkie narzędzia potrzebne, żeby wypełnić ten przepis, bo nie można oczekiwać też, żeby każdy pracownik, oczywiście lekarz jest bardzo specyficzną jednostką, która ma bardzo duży zakres obowiązków i odpowiedzialności na sobie, ale żeby wszystkie te procedury techniczne były przez niego nadzorowane, on ma tylko je zrealizować.

SJK: System miałby w takim razie za zadanie wspierać w wykonywaniu procedur, a nie karać za ich pomijanie. 

Michał Dybowski: Organizacja w takim trybie wspierania całego systemu powinna stworzyć mechanizmy, które pozwalają lekarzowi wypełnić te obowiązki w sposób należyty. To o to chodzi, żeby to nie było tak, że jest jeden człowiek, jeden winny i koniec. Ten system potrzebuje mechanizmów, które są potem rozliczalne, ale i wykonalne. Wiemy, że polskie prawo też ewoluuje. Ono też się zmienia, ono też się dostosowuje. To jest przestrzeń na to, żeby system mógł się dostosować, wdrożyć mechanizm.

System nie był gotowy na pandemię

SJK: Policja ustaliła, że aktywność patomorfolożki przypada na okres pandemii Covid-19. Czy to jest istotny kontekst właśnie ze strony niedopilnowania przepisów i przeciążenia systemu?

Michał Dybowski: Na logikę wydaje się ewidentne. Natomiast czy można uznać, że to była ta przyczyna, że był brak możliwości zwrotu materiału na przykład w trakcie, bo oddział był zamknięty ze względów covidowych? Myślę, że dochodzenie to wyjaśni. To jest oczywiście bardzo istotny argument i bardzo istotne ustalenie i biorąc pod uwagę fakt, że jest ono potwierdzone z punktu widzenia policji, to indykatywą jest, że system nie był gotowy na ten kryzys pandemii, który spowodował, że nawet jeżeli był by wdrożony mechanizm, to on nie był gotów na takie emergency, które miało miejsce. Natomiast to się bardzo dobrze przekłada na dzisiejszą naszą sytuację w Polsce, gdzie wiemy, że potencjalnie mamy niebezpieczeństwa związane z wydarzeniami, które mogą się zadziać. Nie budujemy tej odporności i to jest okazja właśnie, by wykorzystać ten impuls, ten sygnał, ten dowód błędu, że system może zacząć się przygotowywać do zdarzeń niepożądanych do emergency, do wojny i innych podobnych rzeczy. 

SJK: Potrzeba rozwiązań jest wyraźnie widoczna. Pozostaje pytanie, czy wprowadzać rozwiązania nowe, czy zaostrzać stare już istniejące?

Michał Dybowski: Ani to, ani to. Wydaje mi się, że należy przede wszystkim zbudować forum dialogu w którym nastąpi podzielenie się wiedzą, w którym nastąpi pokazanie najlepszych praktyk, mechanizmów mitygacji, w którym wypracuje się w ramach wspólnego forum najlepsze mechanizmy dla podmiotów zajmujących się patomorfologią czy w ogóle całą całą histopatologią.  Więc wydaje się naturalnym, że należy usiąść, zbudować dialog, wypracować rozwiązanie i wdrożyć, monitorować i niekoniecznie myśleć o zaostrzaniu przepisów, bo przepisy my wbrew pozorom mamy naprawdę dobre. Tylko chodzi o to, żeby rozliczalność z tych przepisów mogła być w jakiś realny sposób monitorowana. Także czy należy zaostrzać? Wydaje mi się, że nie. Należy usystematyzować, zbudować z tego pewne kompendium, być może zoptymalizować. Być może wytworzyć instrukcje gotowe. Być może zrobić szereg szkoleń.