Nowotwory głowy i szyi są wykrywane za późno. Prof. Krzysztof Składowski mówi o nowych możliwościach leczenia

Prof. Krzysztof Składowski: Oczywiście są to nowotwory, które występują rzadziej niż te najczęstsze, takie jak u kobiet rak piersi, u mężczyzn rak stercza czy u obu płci rak jelita grubego. Natomiast gdybyśmy uzmysłowili sobie, że jest to zespół co najmniej kilkunastu różnych nowotworów i różnych rozpoznań, które znajdują się właśnie w obrębie tak zwanej głowy i szyi, czyli mam na myśli gardło, krtań, uszy, jamę ustną, język, zatoki, nos, ślinianki, małe gruczoły ślinowe, to okaże się, że zsumowanie wszystkich tych rozpoznań i przypadków, klasyfikuje te nowotwory dość wysoko pod względem zachorowalności.   One nawet mogą u obu płci zajmować czwarte-piąte miejsce, po tych nowotworach, które wymieniłem jako najczęstsze. Wielu ludzi nie zdaje sobie z tego sprawy, że my, onkolodzy mówimy o nich wspólnie, chociaż są to bardzo różne nowotwory, zresztą nie tylko raki. Dlatego nowotwory głowy i szyi pozostają w sensie rozpoznawczym trochę w onkologicznym „cieniu”. A występują w regionie, który jest szczególnie ważny życiowo, zarówno pod względem anatomicznym jak i fizjologicznym.  

K.S.: Jest to duże wyzwanie kliniczne, ponieważ leczenie tych nowotworów najczęściej wymaga zastosowania wszystkich trzech podstawowych metod terapeutycznych, czyli chirurgii, radioterapii oraz leczenia farmakologicznego, w tym przede wszystkim chemioterapii, choć teraz także immunoterapii.  

Pojedyncza metoda leczenia właściwie nie wystarcza do osiągnięcia wyleczenia, poza bardzo wczesnymi stadiami raka. W pierwszym stopniu zaawansowania, w zależności od lokalizacji, możliwe jest skuteczne leczenie albo chirurgiczne, albo radioterapia. Natomiast w bardziej zaawansowanych stadiach, szczególnie gdy występują przerzuty do układu chłonnego, konieczne jest łączenie wszystkich trzech metod, które wzajemnie się uzupełniają i wspierają.   W przypadku nowotworów głowy i szyi chirurgia nie może być tak szeroka jak w innych regionach organizmu – w klatce piersiowej, jamie brzusznej, miednicy czy na kończynach, gdzie można wycinać guzy nowotworowe z dużym marginesem zdrowych tkanek. W obrębie głowy i szyi mamy do czynienia z bliskim sąsiedztwem wielu narządów odpowiedzialnych za podstawowe funkcje życiowe i zmysły, dlatego każda interwencja chirurgiczna wiąże się z ryzykiem mniejszego lub większego kalectwa. Nawet zastosowanie rekonstrukcji nie zawsze pozwala na powrót do funkcjonalności i pełnego komfortu życia. Praktyka kliniczna codziennie potwierdza to ograniczenie chirurgii onkologicznej.   Istotną cechą tych nowotworów jest także ich silny związek ze stylem życia. Do najważniejszych czynników ryzyka należą palenie papierosów oraz spożywanie alkoholu. W ostatnich latach „dołączył” do nich również wirus HPV. Część nowotworów, zwłaszcza raki gardła środkowego, ma więc podłoże wirusowe, co oznacza, że mogą występować także u osób niepalących i niepijących. Poza tym, u wielu pacjentów rak może rozwijać się wieloogniskowo.  

K.S.: To oznacza, że jeśli pacjent zachoruje na przykład na raka jamy ustnej, np. języka, i zostanie skutecznie wyleczony, to w kolejnych latach jego życia ryzyko zachorowania na kolejnego raka, np. krtani lub gardła, pozostaje wysokie.  

Obserwujemy to na co dzień w praktyce klinicznej. W takich przypadkach nie mówimy więc o nawrocie nowotworu, ale o wystąpieniu kolejnych, niezależnych zachorowań, wynikających z tego samego czynnika etiologicznego. Jest to typowa cecha nowotworów głowy i szyi, zwłaszcza raka płaskonabłonkowego, który występuje tam najczęściej. Różni to te nowotwory m.in. od raka piersi, raka żołądka czy raka stercza.  

K.S.: Tak, pojawiły się takie możliwości i są one dostępne dla pacjentów w Polsce. Trzeba jednak od razu podkreślić, że są to terapie bardzo trudne. Trudne przede wszystkim dla lekarzy w sensie posiadania: wiedzy na temat skomplikowanej anatomii głowy i szyi, wysokich umiejętności terapeutycznych oraz doświadczenia w zakresie rozpoznawania skutków leczenia, a więc objawów niewyleczenia, nawrotu raka i jego przerzutów oraz objawów ubocznych i powikłań.  

Proszę sobie wyobrazić, że na tak niewielkiej przestrzeni, jaką jest region głowy i szyi, znajduje się bardzo wiele życiowo istotnych narządów. Ich uszkodzenie w trakcie leczenia może prowadzić do trwałego kalectwa, a w niektórych przypadkach wręcz odbierać sens dalszego życia. Dlatego też nowotwory te nie mogą być leczone przez przypadkowych chirurgów czy onkologów bez odpowiedniego doświadczenia, aktualnej wiedzy i umiejętności. Podstawą jest np. umiejętność badania laryngologicznego oraz endoskopowego, obejmującego górny odcinek przewodu pokarmowego i oddechowego.  

K.S.: To oznacza, że aby doszło do realnego postępu w wyleczalności tych nowotworów, a musimy pamiętać, że obecnie odsetek 5-letnich przeżyć bez nawrotu choroby wynosi około 40–50%, to w leczeniu musi brać udział wielospecjalistyczny zespół lekarzy klinicystów, lekarzy diagnostów i fachowców medycznych różnych dziedzin, np. żywienia, neurologopedii i psychoterapii.  

W krajach bardziej rozwiniętych 5 letni wskaźnik wyleczeń przekracza 50%, a w niektórych sięga około 60%. Różnica wynika przede wszystkim z tego, że w Polsce pacjenci najczęściej trafiają do leczenia w zbyt zaawansowanych stadiach choroby.  

Oczywiście stosujemy wtedy wszystkie dostępne metody terapeutyczne, jednak skuteczność leczenia nadal jest ograniczona. Nowotwory mogą nawracać miejscowo, dawać przerzuty do węzłów chłonnych, a także przerzuty odległe. Duże nadzieje wiążemy obecnie z immunoterapią. W raku płaskonabłonkowym regionu głowy i szyi pojawiła się ona stosunkowo późno w porównaniu do innych nowotworów – mam tu np. na myśli raka piersi czy jelita grubego.  

Obecnie leki immunologiczne są włączane do rutynowych programów leczenia w nowotworach głowy i szyi, na razie głównie u pacjentów z nawrotami choroby. W tej grupie nie mówimy już o pełnym wyleczeniu, ale o istotnym wydłużeniu życia.  

Pacjenci leczeni w ten sposób mogą żyć nawet kilka lat, jeśli leczenie jest przez nich dobrze tolerowane i przyjmowane zgodnie z przyjętymi scenariuszami. Zdarza się wtedy, że nowotwór częściowo się cofa, a nawet całkowicie znika, choć po pewnym czasie może ponownie się pojawić. To jest właśnie ten postęp, który pozwala traktować chorobę nowotworową jako schorzenie przewlekłe – pacjent żyje dłużej, ale z aktywnym rakiem, bo pozostaje w stałym leczeniu.  

K.S.: To również jest obszar związany z immunoterapią, co jest dość logiczne – jeśli jest ona skuteczna w chorobie nawrotowej i u pacjentów z przerzutami odległymi, to może jest równie albo nawet bardziej skuteczna u chorych z nowo rozpoznanym, pierwotnym guzem, prawda?  

I tutaj mamy już pierwsze dobre informacje. Międzynarodowe badanie kliniczne z zastosowaniem pembrolizumabu, w którym uczestniczyła również moja klinika, lecząc wielu pacjentów, potwierdziło, że zastosowanie immunoterapii przed operacją i przed radioterapią w zaawansowanych nowotworach głowy i szyi zmniejsza ryzyko nawrotów. To oznacza szansę na poprawę wyników leczenia, o których wcześniej mówiłem – w Polsce nadal niezadowalających.  

Dlatego czekamy na program lekowy dla tzw. pacjentów pierwotnych, wcześniej nieleczonych. To duże wyzwanie, bo dziś standardem jest najpierw operacja, a potem radioterapia i chemioterapia. W tym przypadku immunoterapia powinna być zastosowana jako pierwsza, a dopiero później leczenie chirurgiczne.  

Od razu widać, że takie ułożenie terapii wymaga bardzo dobrej współpracy między ośrodkami specjalistycznymi. W dużych centrach onkologicznych, takich jak Narodowy Instytut Onkologii, nie stanowi to większego problemu, bo wszystkie metody są dostępne w jednym miejscu i można je dobrze skoordynować.  

Trudniej będzie tam, gdzie pacjent trafia najpierw na oddział chirurgiczny – najczęściej laryngologię lub chirurgię szczękową. Tam po pobraniu wycinka i rozpoznaniu raka pacjent powinien zostać skierowany do onkologa klinicznego w celu kwalifikacji do przedoperacyjnej immunoterapii. To wymaga nawiązania ścisłej współpracy między tymi specjalistami.  

Niestety, środowisko medyczne nie zawsze jest świadome o możliwości najnowszych terapii, może jak zwykle zaproponować operację jako pierwszy krok, a pacjent nie będzie wiedział, że istnieją inne, lepsze opcje. Dlatego od dawna postulujemy – jako środowisko onkologów zajmujących się nowotworami głowy i szyi – tworzenie ośrodków kompetencji, tzw. „unitów”.  

Takie rozwiązania działają już bardzo dobrze w raku piersi, raku jelita grubego czy raku płuca. W przypadku nowotworów głowy i szyi również byłyby potrzebne. Powstanie w każdym województwie jednego lub dwóch takich centrów mogłoby znacząco poprawić dostęp do nowoczesnych terapii i przełożyć się na lepsze wyniki leczenia.