Women in Med: Dyrektor NIGRiR Izabela Marcewicz-Jendrysik o geriatrii. Senior potrzebuje ciągłości opieki, nie jednorazowej interwencji

Starzejące się społeczeństwo Polski i Europy to fakt. W ochronie zdrowia oznacza to zmianę profilu pacjenta i rosnące wyzwania związane z wielochorobowością oraz polifarmakoterapią. Coraz częściej stawką nie jest pojedyncza interwencja, ale utrzymanie funkcjonalności, samodzielności i ciągłości opieki. To wymaga koordynacji między POZ, AOS i szpitalem oraz wsparcia na styku systemu zdrowia i opieki społecznej. W kolejnym spotkaniu z cyklu Women in Med rozmawiamy z Izabelą Marcewicz-Jendrysik, ekonomistką i menedżerką kierującą Narodowym Instytutem Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, o tym, dlaczego system projektowany dekady temu wokół jednorazowych interwencji musi dziś przekształcać się w model oparty na ciągłości, koordynacji i bliskości świadczeń.

Debata o demografii często zatrzymuje się na analizach liczbowych. Tymczasem w geriatrii stawką jest architektura opieki: czy pacjent przechodzi przez system w sposób spójny, czy krąży między POZ, AOS, SOR i szpitalem bez planu i bez ciągłości informacji. Wraz ze wzrostem wielochorobowości rośnie znaczenie koordynacji, interdyscyplinarności oraz integracji systemu ochrony zdrowia z opieką społeczną. To warunki bezpieczeństwa pacjenta i efektywności systemu.

PolitykaZdrowotna.com: Jak Pani jako osoba zarządzająca instytutem klinicznym definiuje dziś najważniejszą zmianę, którą niesie ze sobą starzenie się populacji?

Izabela Marcewicz-Jendrysik: Starzenie się społeczeństwa to dziś jedno z kluczowych wyzwań dla systemu polityki publicznej, w tym systemu ochrony zdrowia: nie tylko w wymiarze społecznym czy emerytalnym, ale też klinicznym i organizacyjnym ochrony zdrowia.

W Polsce, podobnie jak w całej Unii Europejskiej, obserwujemy systematyczny wzrost odsetka osób powyżej 60. roku życia i ten trend ma charakter trwały. Starzenie się społeczeństwa będzie w kolejnych dekadach jednym z głównych czynników kształtujących funkcjonowanie państwa. Większa liczba osób starszych przekłada się wprost na rosnącą liczbę pacjentów w wieku podeszłym. Osoba starsza to często pacjent z wielochorobowością, przyjmujący wiele leków, wymagający skoordynowanej, a nie epizodycznej opieki, a zatem mamy do czynienia ze zmianą profilu potrzeb zdrowotnych. System projektowany dekady temu wokół jednorazowych interwencji medycznych musi dziś przekształcać się w system oparty na ciągłości, koordynacji i bliskości świadczeń.

PZ: Skoro potrzeby seniorów wykraczają poza system ochrony zdrowia, jakie rozwiązania organizacyjne są dziś konieczne na styku zdrowia i polityki społecznej?

IM-J: To przede wszystkim wyzwanie organizacyjne. Nie chodzi wyłącznie o więcej łóżek szpitalnych ani o większe finansowanie. Chodzi o myślenie o całej ścieżce pacjenta i o odejście od utożsamiania opieki nad osobą starszą jedynie z medykalizacją opieki. A to oznacza, że sama medycyna nie wystarczy.

Potrzeby osób starszych przenikają sferę zdrowotną i społeczną. Opieka geriatryczna stabilizuje stan zdrowia, ale opieka senioralna zapewnia wsparcie w codziennym funkcjonowaniu i pozwala jak najdłużej zachować samodzielność. Tylko łącząc perspektywę zdrowotną i społeczną, możemy stworzyć system realnie odpowiadający na potrzeby osób starszych.

Dlatego tak ważna jest ścisła międzysektorowa współpraca angażująca Ministerstwo Zdrowia i Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej z lepszą koordynacją, wspólnymi standardami i rozwojem usług środowiskowych. Pokuszę się o stwierdzenie, że może scalenie tych sektorów byłoby odpowiedzią na wyzwania demograficzne. Administracyjny podział polityki publicznej na politykę zdrowotną i społeczną chcąc nie chcąc rzutuje na strukturę organizacji państwa i jej opiekuńczą rolę. Tkwiąc w podziale administracyjnym, w rozdzielności fundujemy fragmentaryzację opieki nad osobami starszymi na poziomie wykonawczym.

PZ: Co Pani rozumie przez scalenie tych sektorów: czy chodzi o wspólne zarządzanie usługami środowiskowymi, wspólne planowanie i koordynację ścieżki pacjenta, czy o zmianę podziału kompetencji między instytucjami?

IM-J: To temat, który będzie coraz bardziej wpływał na jakość opieki nad seniorami. Dziś rozdzielenie tych obszarów wzmacnia myślenie silosowe: regulacje po stronie ochrony zdrowia odnoszą się głównie do interwencji medycznych, a polityka społeczna koncentruje się na wsparciu środowiskowym. Z perspektywy podmiotu leczniczego widać, że te dwie sfery przenikają się codziennie.

Przez scalenie rozumiem przede wszystkim stworzenie jednego centrum decyzyjnego, które wypracowuje rozwiązania spójne i wiążące dla obu obszarów. Mam świadomość, że to wariant radykalny i administracyjnie trudny. Dlatego można rozważać także rozwiązania pośrednie, ale z jednym warunkiem: musi powstać mechanizm ścisłej koordynacji, który kończy rozdzielność odpowiedzialności na poziomie wykonawczym.

Chodzi o to, aby opiekuńcza rola państwa nadążała za tempem zmian demograficznych. Zmienia się model rodziny, rośnie samotność i izolacja, a to przekłada się na dobrostan fizyczny i psychiczny. W praktyce to bywa tak przyziemne jak bariera w dotarciu do lekarza, brak osoby, która dopilnuje farmakoterapii, ryzyko interakcji lekowych, a równolegle potrzeba aktywizacji i przeciwdziałania wycofaniu. Tego nie da się skutecznie prowadzić w dwóch rozdzielnych porządkach.

PZ: Co jest dziś najtrudniejsze klinicznie w geriatrii?

IM-J: Największym wyzwaniem klinicznym w geriatrii jest złożoność. Pacjent wielochorobowy wymaga podejścia holistycznego, współpracy wielu specjalistów i koordynacji między podmiotami leczniczymi. Równie ważne jak leczenie poszczególnych jednostek chorobowych jest zarządzanie funkcjonalnością, samodzielnością i jakością życia.

Złożoność uwarunkowań opieki nad pacjentem geriatrycznym jest wymagająca. Trudność pojawia się na styku decyzji klinicznych oraz wymagań formalnych, technicznych i ekonomicznych, a także uwarunkowań kulturowych i społecznych. Postęp medycyny zwiększa możliwości terapeutyczne i wspiera długowieczność, ale jednocześnie podwyższa poprzeczkę organizacyjną. Wprowadza coraz więcej elementów, które muszą zostać skoordynowane.

W praktyce oznacza to integrację profilaktyki z leczeniem, planowanie opieki, zapewnienie jej ciągłości, ograniczanie polipragmazji oraz koordynowanie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej i konsultacji specjalistycznych. Należy myśleć o pacjencie geriatrycznym w kontekście jego uwarunkowań zdrowotnych, ale i społecznych oraz rodzinnych. Rodzina i opiekunowie są integralną częścią procesu: w komunikacji, w adherencji i w monitorowaniu stanu zdrowia. Planując pobyt w szpitalu czy wizyty w AOS, trzeba uwzględniać logistykę rodzinną, o którą sami pacjenci często proszą.

To wszystko staje się prostsze, gdy pacjent jest osią działań w sensie rzeczywistym, a nie deklaratywnym. Mówi o tym model Value Based Healthcare, oparty o zasadę mierzenia sprawności i skuteczności opieki zdrowotnej przez pryzmat wartości, ale z perspektywy pacjenta. Takie podejście jest dziś obecne w debacie publicznej, funkcjonuje w wielu krajach europejskich i jest wdrażane w Polsce w takim zakresie, na jaki pozwalają uwarunkowania systemowe oraz kultura organizacyjna podmiotów.

Pacjentocentryczność to też zmiana sposobu myślenia i postrzegania pacjenta, to kształtowanie języka komunikacji opartego na uważności, szacunku i empatii. Nie mylić z infantylizacją. Przeciwnie, zakorzeniony i autentyczny szacunek wobec osób starszych, wobec ich bagażu doświadczeń, ról życiowych, zawodowych, wzmagających z wiekiem ograniczeń i wytracania samodzielności. Pobyt w szpitalu nie może być wyrwą w tożsamości…

PZ: Co jest dziś główną barierą organizacyjną w opiece nad osobą starszą?

IM-J: Organizacyjnie największym wyzwaniem jest fragmentaryzacja opieki. Taka struktura, ukształtowana przez lata nie sprzyja ani pacjentowi w sposób wystarczający, ani optymalizacji organizacyjno-ekonomicznej całego systemu ochrony zdrowia. Pacjent przechodzi między POZ, AOS, SOR i oddziałem szpitalnym, a często w tym procesie brakuje spójnego przepływu informacji, płynności działania, dostosowania rytmu opieki do indywidualnych potrzeb zdrowotnych. W wielu przypadkach chorobowych kluczowy jest czas reakcji i interwencji medycznej.

Dlatego kluczowe stają się modele koordynowane oraz interdyscyplinarne zespoły składające się z lekarza, pielęgniarki, farmaceuty, fizjoterapeuty, psychologa, dietetyka, pracownika socjalnego oraz klarowność podziału kompetencji uczestników systemu, dostępność zasobów kadrowych, zarządzanie informacją medyczną oraz model finansowania świadczeń zdrowotnych. W Polsce funkcjonują już modele opieki koordynowanej dla pewnych grup schorzeń czy w POZ, przynoszące znakomite efekty i których doświadczenia warto przenieść na grunt koordynowanej opieki nad osobami starszymi.

PZ: Kto powinien odpowiadać za plan opieki pacjenta senioralnego i jego ciągłość między POZ, AOS, SOR i szpitalem?

IM-J: W sposób naturalny myślimy o POZ jako o miejscu, które powinno prowadzić pacjenta. W przypadku osób młodszych ten model jest realny. W przypadku pacjentów senioralnych, często z chorobami przewlekłymi i wielochorobowością, bywa to bardzo trudne. Pacjent wraca do specjalisty prowadzącego w konkretnym schorzeniu i ciężar ścieżki przesuwa się na AOS.

Potrzebujemy narzędzi, które wspierają koordynację, a nie opierają jej wyłącznie na jednostkowym wysiłku lekarza POZ. Widzę tu rolę koordynatorów pracujących przy POZ, ale działających w sieci podmiotów, które są ze sobą kompetencyjnie powiązane. Jeśli mówimy o odejściu od modelu liniowego na rzecz pierścieniowego, to właśnie taka sieć powinna przejmować część odpowiedzialności za to, co dzieje się z pacjentem po wyjściu z POZ.

W praktyce lekarz POZ wystawia skierowanie, ale pacjent często zostaje z nim sam. Gdyby istniała sieć współpracujących świadczeniodawców, system mógłby podpowiadać placówki kooperujące z danym POZ, a koordynator wspierałby pacjenta w przejściu przez kolejne etapy. W tym sensie centra koordynacji opieki senioralnej, także w wariancie osadzonym przy POZ, mogłyby realnie wzmocnić ciągłość opieki.

PZ: Porozmawiajmy zatem o tym jakiej zmiany architektury opieki potrzebuje dziś system i co Pani rozumie przez pierścieniowy model opieki?

IM-J: Koordynacja oznacza zmianę systemu zabezpieczenia z modelu liniowego na pierścieniowy. POZ, AOS i szpital działają wtedy jak sieć. Chodzi o systemowo usankcjonowane, kompetencyjne powiązanie podmiotów z różnych poziomów zabezpieczenia. Taki układ ma poprawić sprawność organizacyjną, umożliwić planowanie ścieżki pacjenta i zapewnić komplementarność usług. W efekcie rośnie poczucie bezpieczeństwa pacjenta, ale też zespołów medycznych i podmiotów leczniczych.

Rozwiązaniem usprawniającym organizację opieki nad osobami starszymi mogłoby być utworzenie regionalnych centrów koordynacji opieki senioralnej.

Transformacja systemu powinna iść w kierunku wzmacniania opieki ambulatoryjnej i przesuwania części świadczeń ze szpitali do AOS. Hospitalizacja powinna być zarezerwowana dla stanów ostrych i niestabilnych. Rozwój AOS daje szansę na wcześniejszą diagnostykę, monitorowanie chorób przewlekłych, stabilizację pacjenta bez konieczności pobytu w szpitalu oraz większą dostępność świadczeń bliżej miejsca zamieszkania.

To nie jest wyłącznie kwestia oszczędności, ale racjonalności klinicznej. Pacjent geriatryczny w opiece ambulatoryjnej często funkcjonuje lepiej i unika ryzyka powikłań związanych z hospitalizacją, w tym zakażeń i utraty sprawności.

PZ: Jaką zmianę w przepisach i organizacji świadczeń da się wdrożyć najszybciej, żeby realnie wzmocnić opiekę geriatryczną w AOS?

IM-J: Warunkiem powodzenia transformacji jest finansowanie premiujące koordynację i efekty zdrowotne, a nie wyłącznie liczbę procedur. To wymaga modyfikacji zakresu świadczeń w opiece ambulatoryjnej i weryfikacji wycen.

Podam przykład poradni geriatrycznej. Dziś, zgodnie z porządkiem prawnym i katalogiem zakontraktowanych świadczeń, zadania te w poradni są przypisane wyłącznie do lekarza. Tymczasem dobra praktyka w geriatrii opiera się na Całościowej Ocenie Geriatrycznej pacjenta, która angażuje specjalistów wielu zawodów. Obok lekarza kluczowa jest ocena pielęgniarska, fizjoterapeutyczna, psychologiczna i dietetyczna. W oddziałach geriatrycznych taka ocena jest realizowana. W ambulatorium już nie.

Zmiana obowiązujących zasad funkcjonowania poradni geriatrycznych wydaje się konieczna i postulowana przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie geriatrii, pana profesora Tomasza Targowskiego, który jednocześnie pełni funkcję kierownika Kliniki Geriatrii w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. Skoro odwrócenie piramidy świadczeń zajmuje jedno z czołowych trendów w systemie ochrony zdrowia, to detaliczne rozwiązania takie jak przywołane przeze mnie ograniczenia w poradni geriatrycznej powinny być możliwie najszybciej eliminowane. Chodzi o konsekwencję i spójność podejmowanych działań na poziomie zmian systemowych. Czasem drobna modyfikacja przepisów usuwa ograniczenie systemowe, które blokuje właściwy model opieki.

PZ: Jaką rolę może odegrać cyfryzacja w poprawie sytuacji systemowej i koordynacji opieki?

IM-J: Cyfryzacja powinna mieć realną rolę w przebudowie systemu opieki zdrowotnej i we wdrożeniu koordynacji. Nie chodzi jednak o rozwiązania punktowe, wdrażane tylko tam, gdzie są na to zasoby i kompetencje. Potrzebujemy cyfryzacji, która obejmie system u jego podstaw.

Mam na myśli podejście dwutorowe. Platforma P1 jest ważna i potrzebna, ale z doświadczenia wiem, że niewystarczający odsetek lekarzy z niej korzysta. Zmierzam do obligatoryjnej akredytacji i kompatybilności funkcjonujących systemów HIS zapewniających w czasie rzeczywistym dostęp do informacji o wykonanych wcześniej świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem miejsca, daty i zakresu.

Mówiąc obrazowo, gdyby w momencie zlecania badania w systemie informatycznym wyświetlił się alert, że w takim a takim czasie pacjent miał wykonane tożsame świadczenie, to z pewnością część podkreślam, część świadczeń nie byłaby dublowana. Przyniosłoby to realne korzyści: skrócenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego, minimalizacja pobytu pacjenta w podmiotach leczniczych, co z powodów epidemiologicznych, ale i psychicznych nie jest bez znaczenia, ale też wygenerowałoby realne oszczędności w całym systemie opieki zdrowotnej.

PZ: Jak wspierać systemowo opiekę nad seniorami, skoro geriatrów jest wciąż za mało?

IM-J: Mówiąc o działaniach systemowych wspierających opiekę nad seniorami na pewno warto zaangażować siły i zasoby na uzupełnienie kompetencji przedstawicieli zawodów medycznych o wiedzę z zakresu opieki geriatrycznej, co ma szczególne uzasadnienie w obliczu niewystarczającej liczby lekarzy geriatrów.

Przy niedoborze geriatrów kluczowe jest uzupełnianie kompetencji geriatrycznych u lekarzy innych specjalności i pozostałych zawodów medycznych. Bez tego nie zbudujemy skali opieki nad seniorami. W lutym jako Instytut zawarliśmy porozumienie z Naczelną Izbą Lekarską dotyczące wspólnych przedsięwzięć edukacyjnych z zakresu geriatrii, w tym opracowania standardów.

PZ: Jakie kompetencje geriatryczne są dziś najbardziej potrzebne lekarzom innych specjalności?

IM-J: Zastrzegam, że nie jestem lekarzem, ale mówię na podstawie doświadczeń instytutu i współpracy z zespołem geriatrów. Przy niedoborze geriatrów konieczne staje się podniesienie kompetencji innych specjalności.

Po pierwsze, diagnostyka wielochorobowości i złożonych zespołów geriatrycznych, w tym wykorzystanie narzędzi Całościowej Oceny Geriatrycznej. Dziś to kompetencja przypisana geriatrze, a powinna być szerzej dostępna, szczególnie w POZ, bo łączy ocenę medyczną z funkcjonalną, żywieniową i psychologiczną, w tym ocenę zespołu kruchości.

Po drugie, bezpieczna farmakoterapia u osób starszych. Wielochorobowość oznacza polifarmakoterapię, a ta prostą drogą prowadzi do niepożądanych interakcji lekowych. Bez pełnego wglądu w leczenie prowadzone przez innych specjalistów łatwo o sytuację, w której terapia jest osłabiana albo wzajemnie się wyklucza.

Po trzecie, ocena funkcjonalna i elementy opieki rehabilitacyjnej oraz ocena poznawcza i psychiczna. Chodzi o profilaktykę upadków, wczesną rehabilitację, ocenę mobilności i równowagi, a równolegle o rozpoznawanie symptomów otępienia i depresji u osób starszych.

PZ: W Pani wypowiedzi mocno wybrzmiewa wymiar społeczny opieki nad seniorami.

IM-J: Po transformacji ustrojowej zmienił się model rodziny, styl życia i model rodziny. Globalizacja, tak jak wiele dobrego uczyniła w sferze przedsiębiorczości, turystyce, edukacji, technologicznego i mentalnego postępu, tak wiele odebrała na poziomie wrażliwości, dbałości o czas poświęcony rodzinie, odpowiedzialności za seniorów. Prawdopodobnie dawny model rodziny już nie wróci, bo życie i zjawiska cywilizacyjne nie zawracają, ale to oznacza jedno: system polityki publicznej należy zmodyfikować tak, by nadążał za zmianami demograficznymi, epidemiologicznymi i społecznymi.

W wymiarze społecznym kluczowe jest też wzmocnienie profilaktyki i odpowiedzialności za zdrowie na wcześniejszych etapach życia. Długowieczność powinna iść w parze z możliwie jak najdłuższym zachowaniem sprawności. Aktywizacja życia, która jest pojęciem szerokim, składa się na nią zdrowy styl życia, dieta, nawyki, ruch, kontakty społeczne, potrzeba bycia potrzebnym. Starsze osoby mierzą się z samotnością, wyizolowaniem, brakiem bodźców zewnętrznych, a to przyspiesza degradację, spadek motywacji, wycofanie.

PZ: Jak NIGRiR odpowiada dziś na rosnącą liczbę pacjentów senioralnych, a jakie trzy elementy powinny stać się osią strategii krajowej?

IM-J: Z perspektywy naszej placówki widzimy wyraźnie, że rośnie liczba pacjentów w wieku podeszłym z wielochorobowością. Odpowiadamy na to poprzez rozwijanie świadczeń ambulatoryjnych, lepszą koordynację ścieżki pacjenta, wzmacnianie współpracy między oddziałami i poradniami, koncentrację na planowaniu procesu leczenia, a nie wyłącznie pojedynczej hospitalizacji. Tworzymy interdyscyplinarne zespoły.

Jednocześnie mamy świadomość, że pojedyncza placówka nie zmieni systemu. Potrzebna jest spójna strategia krajowa obejmująca kształcenie kadr w zakresie geriatrii, integrację opieki medycznej i społecznej oraz budowanie świadomości, że starzenie się populacji to nie przyszłość, lecz teraźniejszość. W opiece geriatrycznej równie istotna jak skuteczność medyczna jest efektywność systemowa, czyli zapobieganie niepotrzebnym hospitalizacjom i readmisjom.

Starzejące się społeczeństwo nie musi oznaczać kryzysu systemu ochrony zdrowia pod warunkiem, że potraktujemy je jako impuls do transformacji: z systemu reaktywnego na system proaktywny, z leczenia epizodu na zarządzanie zdrowiem, z izolowanych świadczeń na opiekę skoordynowaną.

Dyrektor Izabela Marcewicz-Jendrysik jest ekonomistką i menedżerem z ponad dwudziestoletnim doświadczeniem w zarządzaniu placówkami ochrony zdrowia w Warszawie; była Prezesem Zarządu Warszawskiego Centrum Opieki Medycznej „Kopernik” i Dyrektorem Warszawskiego Szpitala dla Dzieci, Dyrektorem ds. Ekonomicznych i Inwestycyjnych Szpitala Specjalistycznego św. Zofii. Została nagrodzona tytułem Menedżera Roku 2023 w Ochronie Zdrowia, w 2019 roku otrzymała medal „Za zasługi dla ochrony zdrowia”, przyznawany przez Ministra Zdrowia.