Prof. M. Rękas: Zaćmy nie powinno operować się na zapas

Nie operujmy na zapas. Operacja zaćmy prawidłowo przeprowadzona u ok. 30 proc. pacjentów w obserwacji długoterminowej powoduje powikłania – mówi Polityce Zdrowotnej prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki. W zeszłym tygodniu rozmawiał z ministrem Łukaszem Szumowskim o konieczności wprowadzenia jasnych kryteriów dotyczących tego, kogo i kiedy operować.

Aleksandra Kurowska: Minister Szumowski mówił ostatnio, że ze środowiska okulistów wyszedł pomysł na kategoryzowanie osób w kolejce do zabiegów na zaćmę. Teraz nie ma wytycznych, w którym momencie pacjent powinien być już operowany, a w którym jeszcze nie. Jakich wskaźników do tego użyć?

Prof. Marek Rękas: Pomysł zmian w zakresie operacji zaćmy trzeba rozpatrywać w całości. W tej chwili wygląda to tak, że pacjent zapisuje się do kolejki i czeka dwa czy trzy lata. Bez względu na to czy powinien być operowany czy nie.

Minister mówił, że ludzie często zapisują się na zapas. Początkowe objawy nie wymagają operacji, ale lepiej już być w kolejce bo za parę lat operacja będzie potrzebna…

Marek Rękas: Dokładnie tak. Widać to też na przykładzie wykorzystania przez pacjentów dyrektywy transgranicznej. Z kolejki oczekujących zoperowano 1 798  osób, a liczba wszystkich zoperowanych pacjentów wynosi 15,7 tysięcy. Zatem w zdecydowanej większości są to pacjenci spoza kolejki. Skąd się oni wzięli? Z badań np. w supermarkecie, w których diagnozuje się zaćmę, a przestraszeni pacjenci operują się na nią za granicą, we wskazanym od razu ośrodku. W ten sposób można każdego zoperować, jednak pamiętajmy, że 30 proc. pacjentów po takim zabiegu, nawet jeśli został prawidłowo przeprowadzony, ma powikłania.

Czyli blisko co trzecia osoba ma po operacji problemy. O tym namawiając pacjentów na zabiegi usunięcia zaćmy się nie mówi. Jakiego typu mogą to  być powikłania?

Marek Rękas: Bardzo różne. Niezbyt poważne, jak zmętnienie torebki tylnej dotyczące nawet 10 proc. pacjentów, ale też ciężkie jak odwarstwienie siatkówki, jaskra wtórna czy zapalenie wnętrza gałki ocznej. Dlatego wykonywanie operacji „na zapas”, gdy nie jest ona niezbędna jest po prostu błędem.

Brak kryteriów powoduje też, że bardziej i mniej potrzebujący stoją w tej samej kolejce.

Marek Rękas: Tak. W związku z tym moim zdaniem należy wprowadzić kryterium zapisu do kolejki i rozbić ją na różne kolejki w zależności charakteru głównego schorzenia – np. zaćmę, zaćmę towarzyszącą jaskrze, zaćmę towarzyszącą schorzeniom siatkówki ze wskazaniem do witrektomii . Obecnie do wszystkiego jest jedna kolejka i nie wiadomo kto na co czeka. Dzięki temu wiedzielibyśmy na co dokładnie oczekiwanie jest najdłuższe. Co więcej, łatwiej wtedy byłoby określić ile pieniędzy w systemie brakuje oraz w czym konkretnie specjalizują się ośrodki okulistyczne. I na to też należy zwrócić uwagę – sama kategoryzacja czy tzw. kryterium 0,6 niczego nie da jeśli nie będzie dofinansowania z zewnątrz.

Na czym polega kryterium 0,6?

Marek Rękas: Ostrość wzroku podczas wizyty u lekarza klasyfikowana w skali od 0,1 do 1. Zatem kryterium 0,6 dotyczy pacjentów, którzy mają 60 proc. ostrości wzroku. 
Przychodzi do mnie pacjent, bo ktoś mówił mu, że ma zaćmę. Pytam: „czy czuje Pan, że ma Pan problem ze wzrokiem?”, on odpowiada, że nie. Więc nawet jeśli faktycznie ma zaćmę to może jeszcze zaczekać. Tymczasem, gdy ma tzw. 0,6 to z reguły już zauważa pogorszenie widzenia i musi zostać zapisany do kolejki i operowany. Niekiedy wymaga też szybszej operacji z powodów medycznych – np. gdy ma stan zagrażający zamknięciem kąta tęczówkowo-rogówkowego.

Chodzi o to, by przyspieszyć operacje dla tych, którzy ich bardzo potrzebują, a nie operować ludzi, którzy po zabiegu i tak nie odczują żadnej poprawy, bo przed nim mieli ostrość wzroku na poziomie 90 czy 100 proc. Nie ma potrzeby narażania na powikłania osób, które widzą dobrze. W Anglii, gdy pacjent widzi 0,6 dopiero jest kwalifikowany do operacji. W wyjątkowych sytuacjach zabieg wykonuje się też innym chorym, ale trzeba dostać specjalne pozwolenie. I to jest moim zdaniem optymalne rozwiązanie.

Pacjentów może być trudno przekonać. Trzeba by im to dokładnie wytłumaczyć.

Marek Rękas: I poza lekarzami powinny zaangażować się w to też media. To trochę tak jakbyśmy zapisywali nastolatka na wyrwanie zębów, których usunięcie będzie konieczne dopiero w wieku 70 lat. Nie ma sensu niczego robić „na zapas”. Oczywiście trochę wyolbrzymiam, ale to bardzo podobne zjawisko. Zresztą w kwestii zaćmy jest nawet gorzej – nikt kogo nie boli ząb nie pójdzie na jego wyrwanie, a wielu pacjentów przechodzi operację na zaćmę nawet jeśli nie ma jej objawów subiektywnych. Gdy pacjent nie ma problemów z funkcjonowaniem to nie należy decydować się na operację.

Co więcej, zaćma nie u wszystkich rozwija się równie szybko.

Marek Rękas: No tak. Gdy patrzymy w mikroskopie to można bardzo łatwo stwierdzić zaćmę początkową. Ale ważniejsze jest subiektywnie pogorszenie widzenia odczuwane przez pacjentów. Dobrze byłoby, żeby też oni wiedzieli, że samo stwierdzenie zaćmy wcale nie musi oznaczać operacji w trybie pilnym.

Podobnie jest przy operacjach na prostatę. U wielu pacjentów schorzenie mogłoby się nie rozwinąć do groźnych rozmiarów, ale nalegają na operację, choć ta wiąże się z nietrzymaniem moczu czy innymi powikłaniami.

Marek Rękas: To takie pozbycie się problemu. Dlatego nie można dać się zwariować. To lekarz powinien podjąć ostateczną decyzję czy operacja jest potrzebna uwzględniając rzeczywistą potrzebę pacjenta. Pacjenci bardzo dobrze odbierają informację, że mogą jeszcze odroczyć zabieg zwłaszcza, że sami nie widzą potrzeby. Podobnie powinien działać cały system opieki zdrowotnej.

W tym roku NFZ i MZ planują przekazać po raz kolejny znaczne kwoty na operacje zaćmy, by skrócić kolejki. To papierek lakmusowy w ocenie polskiego systemu ochrony zdrowia nie tylko przez pacjentów, ale też międzynarodowe instytucje i organizacje. Padały nieoficjalnie nawet kwoty 200-300 mln zł w celu odczuwalnej dla pacjentów zmiany, choć nie wiadomo czy tyle znalazłoby się w napiętym planie finansowym NFZ. Będą też środki z budżetu w ramach podnoszenia nakładów do 6 proc. PKB.

Marek Rękas: W tamtym roku wydano dodatkowe 120 mln zł dzięki czemu na niektórych mniejszych oddziałach już w ogóle nie ma kolejki. A dzięki temu manewrowi, o którym mówimy jest szansa, że skrócilibyśmy kolejki nawet do czterech, sześciu miesięcy. Wówczas wraz ze zwiększaniem środków moglibyśmy te kryteria poluzować. Choć ja sugerowałbym pozostawienie ich – to bardziej etyczne rozwiązanie.

W Szwecji kolejka wynosi właśnie cztery miesiące. Jeśli jakiś tamtejszy oddział nie gwarantuje realizacji operacji w tym terminie, to płaci karę. Zatem gdy szpital jest tak dobry, że kolejki się wydłużają, dyrektor placówki jest zobowiązany zatrudnić następnego doktora. Gdybyśmy osiągnęli podobną sytuację to też moglibyśmy wdrożyć podobne rozwiązanie, ale to zależy głównie od pieniędzy przeznaczonych na uregulowanie kolejki zaćmowej.

Dziękujemy za rozmowę