Prof. Krzysztof Zieniewicz o transplantacji wątroby: Dziś ratujemy chorych, których kiedyś nie mogliśmy leczyć. Forum wątroby LUX MED

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz: Los obdarzył mnie szczęściem i zaszczytem uczestniczenia w pionierskich operacjach transplantacji wątroby w Polsce. Pierwsza udana odbyło się 30 grudnia 1994 roku. Pacjentka, którą wówczas przeszczepiliśmy, żyła jeszcze blisko 23 lata. To oczywiście był sukces nie tylko zespołu przeszczepiającego, ale także naszych znakomitych kolegów anestezjologów, transplantologów, immunologów, hepatologów i wielu innych specjalistów.

W stosunku do lat pionierskich zdecydowanie rozszerzyły się wskazania do transplantacji wątroby. Zwykłem mówić, że przeszczepianie wątroby stało się ofiarą własnego sukcesu. Przeszczepiamy coraz więcej, ratujemy ludzkie życie, ale jednocześnie obejmujemy leczeniem coraz szerszą grupę pacjentów. Dotyczy to zarówno nowych rozpoznań znajdujących się dziś na liście wskazań, jak i chorych w znacznie cięższym stanie klinicznym. To najbardziej znaczący element postępu.

Reklama

W ostatnich latach uzyskaliśmy kolejne narzędzia do rozszerzania tych wskazań. Po pierwsze coraz lepszą diagnostykę laboratoryjną i obrazową, po drugie coraz lepszą intensywną terapię, po trzecie coraz skuteczniejszą immunosupresję. I wreszcie to, co chciałbym zaakcentować szczególnie mocno – perfuzję maszynową wątroby. To coś w rodzaju SPA dla wątroby. Narząd o wątpliwej jakości, którego 20 lat temu nie rozważalibyśmy do przeszczepienia, dziś może zostać wykorzystany po starannej analizie i perfuzji w hipotermii lub normotermii. Dzięki temu uzyskujemy dane o jakości narządu i możemy zaproponować pacjentowi wątrobę, której wcześniej nigdy byśmy nie przeszczepili, ale dziś mamy oparte na faktach przekonanie, że będzie dla niego korzystna.

K.Z.: Koncepcja onkologii transplantacyjnej została opisana w literaturze ponad sześć lat temu. Japoński chirurg transplantolog Taizo Hibi z Uniwersytetu w Kumamoto oraz Gonzalo Sapisochin, wówczas z Uniwersytetu w Toronto, przedstawili w publikacji w „Surgery” w 2019 r. swoje poglądy, propozycje i zasady. Wprowadzili nową ideę obejmującą liczne subspecjalności medycyny transplantacyjnej i onkologii, by konsekwentnie rozwijać metody leczenia i badania nad nowotworami wątroby i dróg żółciowych. Od tego czasu idea ta zyskała rzesze zwolenników w środowisku transplantologów wątroby – i słusznie.

Pierwotny rak wątrobowokomórkowy, czyli HCC, już od końca lat 90., a dokładnie od 1996 roku, kiedy wprowadzono kryteria mediolańskie prof. Vincenzo Mazzaferro z Istituto Nazionale dei Tumori i Uniwersytetu w Mediolanie, jest uznanym wskazaniem do przeszczepienia. Stopniowo jednak, wraz z rozwojem diagnostyki obrazowej i molekularnej, wskazania onkologiczne rozszerzano. Dziś przeszczepiamy pacjentów z nieresekcyjnymi przerzutami guzów neuroendokrynnych, hemangioendothelioma (HEHE), z niektórymi postaciami cholangiocarcinoma, a jednym z najnowszych osiągnięć jest przeszczepianie chorych z przerzutami raka jelita grubego do wątroby.

Reklama

Granica między leczeniem operacyjnym a transplantacją przebiega tam, gdzie bezpieczna resekcja nie jest możliwa. Innymi słowy – gdy zakres koniecznej operacji pozostawiłby tak mały fragment wątroby, że nie zapewniłby on potrzeb metabolicznych organizmu. Podstawowym wskazaniem jest więc brak możliwości resekcji zmian pierwotnych, jak HCC czy cholangiocarcinoma (rzadki, agresywny nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka przewodów żółciowych), oraz zmian przerzutowych.

Bardzo istotne jest również leczenie systemowe – chemioterapia, immunoterapia lub ich połączenie oraz radioterapia. Pozwala ono opanować dynamikę choroby nowotworowej. W przyszłości do praktyki klinicznej prawdopodobnie wejdzie możliwość oceny wolnych komórek nowotworowych krążących we krwi (CTC – circulating tumor cells, liquid biopsy), ale dziś pozostaje to jeszcze u progu zastosowania w klinice.

Reklama

K.Z.: Nasz system opieki zdrowotnej, jeśli chodzi o założenia, a także transplantologia oparta na ustawie transplantacyjnej z 1995 roku – obecnie Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, nigdy nie były i mam nadzieję nie będą powodem do wstydu.

Jeżeli chodzi o dostęp do świadczeń, jesteśmy wielki krok przed Stanami Zjednoczonymi, gdzie system ubezpieczeń wygląda zupełnie inaczej. U nas dostęp do opieki zdrowotnej jest nieporównywalnie szerszy. Oczywiście można dyskutować o sposobie finansowania i dystrybucji środków.

Reklama

To, co mogłoby realnie poprawić system, to uzależnienie finansowania ośrodków – nie tylko transplantacyjnych, ale wszystkich przeznaczonych na świadczenia wysokospecjalistyczne – od efektów ich pracy, czyli jakości. Potrzebne są obiektywne algorytmy oceny jakości i kierowanie większego strumienia środków tam, gdzie ta jakość jest najwyższa. Jednocześnie trzeba pozostawić innym możliwość rozwoju i dołączenia do najlepszych.

K.Z.: Liczba wykonywanych transplantacji jest ważnym wskaźnikiem, ale nie jedynym. Poza liczbą zabiegów liczy się także czas przeżycia pacjentów, odsetek powikłań, średni czas pobytu w oddziale intensywnej terapii czy długość hospitalizacji. Najprostsze rozwiązania bywają najskuteczniejsze, dlatego powinniśmy skoncentrować się na wypracowaniu i wdrożeniu jasnych kryteriów jakości. No i konsekwentne propagowanie w społeczeństwie idei dawstwa narządów. Nie możemy zapominać o coraz szerszych możliwościach przeszczepiania fragmentów wątroby od żywych spokrewnionych dawców.

Reklama

K.Z.: Pacjent trafia najpierw do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej albo specjalisty internisty, gastrologa lub hepatologa i jest wstępnie oceniany pod kątem możliwości leczenia zachowawczego oraz momentu, w którym należy rozważyć transplantację. Druga ścieżka to chorzy z ciężką niewydolnością wątroby, często trafiający na oddziały intensywnej terapii lub do szpitalnych oddziałów ratunkowych.

Podstawą kwalifikacji jest ocena wydolności wątroby oraz innych narządów i układów, tak aby zminimalizować ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Ogromną rolę odgrywają radiolodzy. Ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są bezcenne w ustalaniu wskazań oraz zasięgu choroby. Znaczenie mają także psychiatrzy i psychologowie – zwłaszcza w wybranych grupach chorych kwalifikowanych do transplantacji.

Reklama

Następnie, raz na tydzień lub dwa, zależnie od konkretnego ośrodka transplantacyjnego, zbiera się zespół 10, 15, czasem 20 lekarzy. Każdy pacjent jest szczegółowo analizowany i dyskutowany. Dopiero po pozytywnej opinii taki chory trafia na Krajową Listę Oczekujących (KLO) na przeszczepienie prowadzoną przez Poltransplant.

K.Z.: Zawsze można coś poprawić. Natomiast współczesna diagnostyka obrazowa stoi w Polsce na wysokim poziomie. Mówię to z pełną odpowiedzialnością, bo pracuję z wybitnymi radiologami diagnostycznymi i interwencyjnymi.

Reklama

Można dyskutować o dostępności badań, szczególnie rezonansu magnetycznego, gdzie terminy bywają dłuższe. Najważniejsza pozostaje jednak jakość. Dotyczy to zwłaszcza ultrasonografii, która jest najbardziej dostępna. Sprzęt mamy coraz lepszy, szkolenia są coraz lepsze, a dedykowani ultrasonografiści stale podnoszą kompetencje. To właściwy kierunek.

K.Z.: Cholangiocarcinoma dawał kiedyś małe szanse na wieloletnie przeżycie. Dziś są one większe, choć nadal nie takie, jakich byśmy oczekiwali. Kluczowe znaczenie mają precyzyjne badania obrazowe, współudział endoskopistów, radiologów interwencyjnych oraz chemio- i radioterapia. Pozwala to nie tylko dokładnie ustalić rozpoznanie, ale czasem doprowadzić do regresji nowotworu i powrotu do koncepcji leczenia chirurgicznego.

Reklama

W przypadkach cholangiocarcinoma wnękowego długotrwała radiochemioterapia może umożliwić kwalifikację do transplantacji wątroby, jeśli nie ma zmian pozawątrobowych. Podobnie bywa przy przerzutach guzów neuroendokrynnych czy raka jelita grubego do wątroby.

To, co dziś najbardziej zmienia scenariusz postępowania, to dynamiczny rozwój metod minimalnie inwazyjnych: laparoskopowych resekcji wątroby, robotowych resekcji wątroby, a także robotowych transplantacji wątroby. To światowa nowość. Są już ośrodki, w których chirurdzy usuwają chorą wątrobę z użyciem robota da Vinci, a następnie wszczepiają fragment narządu od żywego dawcy również z pomocą robota.

Reklama

K.Z.: Myślę, że jest to absolutnie kluczowe dla postawienia definitywnego rozpoznania i uniknięcia rozbieżności w ocenie tego samego badania. Ogromną rolę mają tu towarzystwa naukowe i konsultanci krajowi, którzy powinni dążyć do standaryzowania opisów badań.

Gdy pacjent zgłasza się z wynikiem badania radiologicznego, oczywiście czytam opis, ale równie ważne jest dla mnie samodzielne obejrzenie obrazów. Patrzę na nie z punktu widzenia praktycznego: czy zmiana jest duża czy mała, gdzie jest położona, jaki ma stosunek do naczyń, czy da się ją usunąć radykalnie i bezpiecznie. To decyduje o kwalifikacji do leczenia chirurgicznego.

Naturalne jest również to, że takie badania omawiamy bezpośrednio z radiologami, dochodząc do wspólnych wniosków – zawsze z myślą o korzyści dla pacjenta.

K.Z.: To niezwykle ważny obszar współczesnej medycyny, ponieważ obejmuje bardzo różnorodną grupę schorzeń – od zmian łagodnych, które wymagają właściwego rozpoznania, różnicowania i obserwacji, po nowotwory pierwotne oraz zmiany przerzutowe, gdzie kluczowe znaczenie ma szybka i trafna decyzja terapeutyczna.

W wielu przypadkach samo rozpoznanie, ustalenie wskazań do leczenia oraz wybór najlepszej metody postępowania wymagają współpracy specjalistów z różnych dziedzin: internistów, radiologów, hepatologów, chirurgów, onkologów czy transplantologów. To właśnie interdyscyplinarność decyduje dziś o jakości opieki nad pacjentem.

Dlatego tak istotne są spotkania eksperckie, takie jak Forum „Łagodne i złośliwe zmiany ogniskowe w wątrobie”, które tworzą przestrzeń do wymiany doświadczeń, dyskusji nad nowymi metodami diagnostyki i leczenia oraz wspólnego wypracowywania najlepszych standardów postępowania. Dzięki temu pacjenci mogą otrzymywać terapię opartą na aktualnej wiedzy i realnie zwiększającą ich szanse na skuteczne leczenie.