Leczenie szpiczaka plazmocytowego może być prostsze

W obliczu IV fali pandemii koronawirusa, wzrasta liczba chorych na COVID-19, a także ryzyko zakażenia. Jest to szczególnie istotne dla grup ryzyka, w tym dla pacjentów chorujących na szpiczaka plazmocytowego, których układ odpornościowy jest osłabiony. Aby ograniczyć to ryzyko ważne jest, aby zminimalizować czas, jaki pacjenci ci spędzają w szpitalu. Oprócz zmian organizacyjnych, które już wprowadzono w placówkach, wpływ ma też forma podania leku.

Obecnie leki mogą być przyjmowane doustnie lub w formie wlewów dożylnych i podawania podskórnego. Wiele leków ma dostępne dwie formy podania, jednak nie zawsze obie są refundowane.

O tym, jak forma podania leku wpływa na jakość życia pacjentów, szczególnie w obliczu IV fali pandemii, mówi nam prof. dr hab. Krzysztof Giannopoulos z Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie.

Jak pandemia COVID-19 wpłynęła na leczenie pacjentów ze szpiczakiem? Jakie zalecenia otrzymały ośrodki?

Prof. Krzysztof Giannopoulos: Chorzy na szpiczaka plazmocytowego niestety są jedną z grup najbardziej narażonych na niekorzystny przebieg Covid -19. Takie dowody pokazujące, że śmiertelność wśród chorych na szpiczaka plazmocytowego, którzy byli zarażeni koronawirusem wynosiła od 30 do 60 proc. w zależności od raportowanej populacji, zebraliśmy już pod koniec tamtego roku. To dane brytyjskie. W Polsce sytuacja też nie wyglądała najlepiej. Wynika to przede wszystkim z tego, że szpiczak plazmocytowy jest chorobą wywodząca się z układu odpornościowego i charakteryzuje się dużym upośledzeniem odporności. Nawet bez pandemii COVID-19, jeżeli chodzi o chorych na szpiczaka plazmocytowego, w 30 proc. przyczyną ich śmierci jest nie progresja szpiczaka, tylko powikłania poinfekcyjne. Udało nam się zidentyfikować tę grupę i od początku pandemii, jako Polska Grupa Szpiczakowa, wysyłaliśmy do ośrodków, do lekarzy i do pacjentów zalecenia, w jaki sposób ograniczyć ryzyko infekcji.

Ważnym czynnikiem jest oczywiście ograniczenie kontaktów międzyludzkich, co niestety jest bardzo trudne w momencie aktywnej choroby, którą trzeba leczyć. Szpiczak nieleczony prowadzi do śmierci, więc leczenia nie można przerywać. Trzeba więc prowadzić je w sposób maksymalnie zabezpieczający pacjenta. Nasze zalecenia dla ośrodków, które przewidywały ograniczanie hospitalizacji, nie oznaczały jednak ograniczania monitorowania leczenia i skuteczności terapii. To wydaje się sprzeczne, ale udało się nam opracować rozwiązania, często dostosowane lokalnie. Na przykład niektóre ośrodki przeprowadzały badania pacjentów ze szpiczakiem popołudniu, gdy było dużo mniej innych osób w punktach pobrań, a wyniki były omawiane już w formie teleporady. Niektórzy pacjenci oddawali krew nawet w domu, a lekarz miał możliwość zerknięcia na wyniki, zmodyfikowania dawki, skonsultowania jak dalej to leczenie powinno wyglądać. Drugi element dotyczył modyfikacji leczenia, czyli zachowania skuteczności przy ograniczeniu liczby wizyt. Tu wykorzystaliśmy np. w schematach w pełni doustnych możliwość wydawania leków w programach lekowych pacjentowi na trzy lub nawet sześć miesięcy, oczywiście zachowując monitoring.

Pojawiły się też nowe formuły leków, czyli np. formuła podania podskórnego daratumumabu. O ile firmy w badaniach klinicznych komercyjnych i niekomercyjnych bardzo szybko przeszły na tę formułę, czyli z formy dożylnej na podskórną i część pacjentów w czasie pandemii skorzystała z tego, to niestety dostępność w ramach programu lekowego jest tylko do formuły dożylnej. To wiąże się niestety z dużo dłuższą hospitalizacją, a więc także z większym ryzykiem narażenia na każdą infekcję, w tym też wirusem SarsCov-2.

Czyli jaka jest preferowana forma podania leków?

Forma podania leku jest bardzo ważna. Mamy dla niektórych pacjentów możliwości leczenia doustnego, które może odbywać się wpełni w warunkach domowych. Natomiast nie zawsze i nie każdy pacjent może otrzymywać takie leczenie. Jest też leczenie w formie podskórnej. I tu widzimy dużą różnicę w porównaniu z podaniem dożylnym, bo w formie podskórnej podanie trwa pięć minut. To jest krótka wizyta ambulatoryjna w porównaniu z wielogodzinną kroplówką dożylną. Dodatkowo podawanie dożylne przeciwciała monoklonalnego wiąże się z dużym obciążeniem dla zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego, ponieważ należy regulować prędkość podawania leku, monitorować parametry życiowe co pół godziny lub godzinę, więc przy wielogodzinnym podaniu jest o wiele więcej zadań związanych z opieką pielęgniarsko-lekarską. Ważna jest też oczywiście skuteczność, a jeżeli jest zachowana, a mamy wyniki mówiące o tym, że jak najbardziej te leki są równie skuteczne, to im krócej pacjent jest w szpitalu, tym jest to bardziej korzystne, szczególnie w odniesieniu do pandemii COVID-19.

Czy wybór metody podawania leku ma wpływ na motywację pacjentów i tzw. compliance, czyli przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?

Możemy się domyślać, że jeżeli ktoś ma do wyboru albo wielogodzinny pobyt w szpitalu, albo podanie 5-minutowe w ambulatorium, to będzie preferował to krótkie podanie. Długotrwałe podanie, które wiązać się może z niedogodnościami, to dla niektórych argument, aby nie pojawić się w szpitalu. Tego argumentu nie ma w przypadku podania podskórnego.

Zwłaszcza w przypadku coraz młodszych pacjentów, którzy starają się nie rezygnować z życia rodzinnego czy zawodowego.
Rzeczywiście widujemy coraz młodszych pacjentów chorych na szpiczaka plazmocytowego, którzy w trakcie leczenia choroby nie chcą tracić swoich aktywności zawodowych czy rezygnować z pełnionych funkcji społecznych. Tutaj znowu podawanie leku w formule podskórnej ma zdecydowaną przewagę.

Czy można więc żyć "normalnie" ze szpiczakiem plazmocytowym?

Niektórzy starają się „normalnie” funkcjonować. Choroba jest wyzwaniem też do całościowej opieki systemowej. Mamy pacjentów, którzy funkcjonują prawie normalnie, natomiast to dotyczy wybranej grupy. Młodsi pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym rzeczywiście mogą starać się funkcjonować niemal normalnie, ale nie można zapominać, że wymaga to uwzględnienia opieki nad chorobą. To, że mówimy, iż szpiczak plazmocytowy staje się chorobą przewlekłą, nie oznacza, że nie wymaga monitorowania i leczenia wspomagającego oraz dokładnej oceny doświadczonego hematologa.

Jak ocenia Pan dostępność w Polsce do leczenia podskórnego?

Decyzji refundacyjnej dotyczącej tej formuły podskórnej na razie nie ma, więc nie mogę tego oceniać w sposób pozytywny. Jest to pożądana formuła leku. Uzupełniło by to możliwości terapeutyczne.
Dostępność w Polsce zawsze pojawia się z pewnym buforem decyzyjnym. O ile może być on zrozumiały w przypadku nowych leków, to dziwi nas, że zmiana na formułę, która jest tańsza dla systemu, również podlega tym samym regułom i decyzja również może się wydłużać. Wydaje się, że tu sytuacja powinna być zdecydowanie inna, bo jest to ten sam lek, ten sam lek oryginalny, tylko inna formuła, ale formuła bardziej przyjazna dla pacjenta, dla systemu i płatnika, bo ogranicza to też koszty hospitalizacji i opieki nad pacjentem.
Dodatkowo ma to znaczenie obecnie w dobie problemów kadrowych, które dotykają również hematologii. Skuteczne leczenie przy mniejszym zaangażowaniu personelu, a nadal bardzo bezpieczne dla pacjenta, jest więc bardzo pożądane.

Jak wypadamy pod tym względem na tle innych państw?

W krajach Europy Zachodniej, w momencie rejestracji formuły podskórnej, to jest już zamiennie stosowane. Kraje Europy Zachodniej bardzo szybko przechodzą na te formuły podskórne, bo są dużo wygodniejsze i bezpieczniejsze przy zachowaniu tej samej skuteczności.

Jakiej grupy pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym dotyczyłoby podanie podskórne leków?

Podanie podskórne zastąpiłoby podanie dożylne, więc byłaby to dokładnie ta sama populacja, jaka jest obecnie. Ta grupa nie zwiększyłaby się. Jest ona określona bardzo dokładnie w programie lekowym. Niestety program lekowy zawęża nam trochę dostępność do daratumumabu, który już obecnie jest standardem leczenia I linii. Tutaj trzeba powiedzieæ, że leczenie I linii w Polsce nie jest optymalne. Nie mamy dostępności do daratumumabu. Dodatkowo leczenie nawrotu tym lekiem jest dostępne tylko w połączeniu z jednym schematem lekowym. Z innym schematem, który według badań jest znacznie skuteczniejszy, a dodatkowo łączy ze sobą podanie podskórne i dwa leki doustne – na razie nie jest refundowane. To również pozostaje wyzwaniem, aby w przyszłości była taka możliwość leczenia.