Projekt o modernizacji szpitali

Zgodnie z zapowiedzią z czwartkowej konferencji ministra zdrowia o godz. 11 na stronie internetowej Rządowego Centrum Legislacji opublikowano projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa.

To projekt długo oczekiwany przez placówki, ponieważ do tej pory znane były jedynie wstępne założenia. Przedstawiciele szpitali wielokrotnie wyrażali obawy, że nowa ustawa prowadzi do ograniczenia roli samorządów w zarządzaniu szpitalami, doprowadzi do zarzadów komisarycznych w placówkach, doprowadzi do tego, że z funkcji dyrektorów szpitali będą musieli zrezygnować ci, którzy kierowali nimi od lat.

7 grudnia projekt trafił do wykazu prac rządu, a w czwartek 30 grudnia - został skierowany do konsultacji publicznych.

Co zakłada projekt ustawy o modernizacji szpitali?

Jak czytamy w uzasadnieniu projektu, rozwiązania w nim zawarte "pozwolą na optymalizację jakości leczenia i poziomu bezpieczeństwa pacjenta przez wdrożenie systemowych rozwiązań dotyczących jakości i efektów leczenia (koncentrację leczenia specjalistycznego) oraz zwiększenie dostępności udzielanych świadczeń, jak również na poprawę sytuacji finansowej podmiotów szpitalnych". Projektowana regulacja - jak przekonuje MZ - ma także zapewnić prowadzenie spójnej polityki w zakresie zabezpieczenia świadczeń medycznych dzięki optymalnemu zabezpieczeniu potrzeb zdrowotnych obywateli, zgodnego z Mapą Potrzeb Zdrowotnych i Planami Transformacji.

Agencja do zadań specjalnych

Projektowana ustawa zakłada utworzenie systemu nadzoru nad procesami naprawczo-rozwojowymi podmiotów szpitalnych przez powołanie instytucji – Agencji Rozwoju Szpitali,  która będzie odpowiedzialna za inicjowanie, wspieranie i monitorowanie tych procesów.

ARS będzie miała również inne zadania dotyczące szpitali, takie jak organizowanie i koordynowanie wspólnych zakupów, wsparcie finansowe, merytoryczne i eksperckie.

Wspierane będą również inwestycje w szpitalach dzięki skoordynowaniu działań na rzecz rozwoju szpitalnictwa, a także skierowaniu na ten cel dodatkowych środków z różnych źródeł: budżetu państwa, funduszy unijnych, czy funduszy celowych zarządzanych przez Ministra Zdrowia.

Projekt ustawy wprowadza skuteczne mechanizmy restrukturyzacyjne poprawiające rentowność szpitali i ich stabilność finansową, w tym również restrukturyzację zobowiązań tych jednostek.

Proponowane rozwiązania mają też prowadzić do braku dublowania oferowanych świadczeń i eliminację konieczności utrzymywania w części szpitali wykwalifikowanego personelu medycznego. Chodzi o uniknięcie konkurowania pomiędzy szpitalami o tych samych pacjentów i kontrakty z NFZ.

Ponadto projektowane przepisy mają doprowadzić do efektywniejszego wykorzystania dostępnych zasobów kadrowych w szpitalach i nowoczesnej infrastruktury medycznej, a także do wzmocnienia kadry zarządzającej i popularyzacji nowoczesnych systemów, narzędzi i metod zarządzania w ochronie zdrowia, jak również certyfikacji umiejętności kadry zarządzającej.

Koszty funkcjonowania ARS

Przewiduje się, że roczna wysokość dotacji celowej dla ARS w poszczególnych latach będzie wynosić:

 w 2023 r. – 100 mln zł;  w 2024 r. – 1 200 mln zł;  w 2025 r. – 1 200 mln zł;  w 2026 r. – 300 mln zł;  w 2027 r. – 300 mln zł;  w 2028 r. – 300 mln zł;  w 2029 r. – 300 mln zł;  w 2030 r. – 300 mln zł;  w 2031 r. – 300 mln zł;  w 2032 r. – 200 mln zł.

Z kolei szacunkowo roczny koszt funkcjonowania ARS w pierwszym roku jej działalności (2022 r.) wyniesie ok. 24,2 mln zł. Zatrudnienie znajdzie tam w pierwszym roku 60 osób, a docelowo w 2024 r. pracować będzie tam jednak nawet 400 osób.

Z kolei od 2023 r. dojdą do tego koszty zatrudnienia nadzorców. MZ szacuje, że potrzebnych będzie około 185 nadzorców, z czego 85 stanowić będą pracownicy na stałe zatrudnieni w Agencji, a z pozostałymi 100 osobami Agencja będzie zawierać umowy cywilnoprawne. W latach 2023-2026 umowy miałyby być podpisane ze 100 nadzorcami, a w kolejnych latach, w miarę zakańczania postępowań naprawczych, z 50-70 osobami. Generować to będzie roczne koszty na poziomie ok. 21,8 mln zł w latach 2023-2026, ok. 15,3 mln zł w latach 2027-2029 i ok. 10,9 mln zł w kolejnych latach.

W kolejnych latach koszty utrzymania ARS wzrastać więc mają proporcjonalnie do rosnącego zatrudnienia.  Koszty w 2023 r. wyniosą więc 94,1 mln zł; w 2024 r. – 131,4 mln zł;  w 2025 r. – 131,8 mln zł; w 2026 r. – 132,2 mln zł; w 2027 r. – 126,7 mln zł; w 2028 r. – 128,8 mln zł; w 2029 r. – 128,6 mln zł;  w 2030 r. – 122,5 mln zł; w 2031 r. – 122,8 mln zł; w 2032 r. – 124,0 mln zł.

Szpitale co trzy lata do oceny przez ARS

Projekt przewiduje przeprowadzenie przez ARS co trzy lata (począwszy od 2023 r.) obowiązkowej oceny wszystkich szpitali. Na tej podstawie biorąc pod uwagę zawarte w projekcie kryteria ekonomiczno-finansowe będzie przyznawana odpowiednia kategoria, która będzie determinowała procesy rozwojowe i naprawczo-rozwojowe.

Będą to w sumie cztery kategorie

kategoria A – podmiot szpitalny w dobrej sytuacji ekonomiczno-finansowej, który obligatoryjnie tworzy plan rozwojowy podmiotu szpitalnego kategorii A; kategoria B – podmiot szpitalny wymagający wdrożenia działań optymalizacyjnych, który tworzy plan rozwojowy podmiotu szpitalnego kategorii B albo w stosunku do którego wszczyna się postępowanie naprawczo-rozwojowe, na jego wniosek; kategoria C – podmiot szpitalny wymagający wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych, w stosunku do którego Prezes ARS obligatoryjnie wszczyna postępowanie naprawczo-rozwojowe;  kategoria D – podmiot szpitalny wymagający pilnego wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych, w stosunku do którego Prezes ARS obligatoryjnie wszczyna postępowanie naprawczo-rozwojowe oraz uzyskuje uprawnienie do powoływania i odwoływania kierownika tego podmiotu szpitalnego.

Kategorie te będą przyznawane w oparciu o poniższe kryteria ekonomiczno-finansowe.

Kategoria A zostanie przyznana podmiotowi szpitalnemu, w przypadku którego spełnione zostaną łącznie następujące warunki:

1) wskaźnik rentowności działalności operacyjnej przyjmuje wartość większą niż 0,0 proc.;

2) wskaźnik płynności szybkiej przyjmuje wartość większą niż 1,00;

3) wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem przyjmuje wartość mniejszą niż 0,2%;

4) wskaźnik zobowiązań ogółem do przychodów ogółem przyjmuje wartość mniejszą niż 30,0%.

Kategoria B zostanie przyznana podmiotowi szpitalnemu, który z uwagi na swoją sytuację finansową, nie został zakwalifikowany do kategorii A, C albo D.

Kategoria C zostanie przyznana podmiotowi szpitalnemu, który nie będzie kwalifikował się do kategorii D oraz w przypadku którego spełniony będzie warunek:

1) wskaźnik rentowności działalności operacyjnej przyjmuje wartość mniejszą niż -2,0% i jednocześnie wskaźnik płynności szybkiej przyjmuje wartość mniejszą niż 0,70;

2) wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem przyjmuje wartość większą niż 5% i jednocześnie mniejszą lub równą 15%.

Kategoria D zostanie przyznana podmiotowi szpitalnemu, w przypadku którego wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem przyjmować będzie wartość większą niż 15% lub w przypadku którego spełnione zostaną łącznie następujące warunki:

1) wskaźnik rentowności działalności operacyjnej przyjmuje wartość mniejszą niż -5,0%;

2) wskaźnik płynności szybkiej przyjmuje wartość mniejszą niż 0,35;

3) wskaźnik zobowiązań ogółem do przychodów ogółem przyjmuje wartość większą niż 50%.

Jak uzasadnia MZ, "rentowność działalności operacyjnej jest wielkością, która odnosi się do bieżącej działalności szpitala i najlepiej obrazuje, czy podejmowane decyzje o charakterze operacyjnym skutkują finalnie dodatnim czy ujemnym efektem finansowym. "Rentowność ta nie obejmuje działalności finansowej, której ujemna wartość może wynikać z wysokiej wartości kosztów finansowych będących efektem zaciągniętych w przeszłości zobowiązań" - dodaje MZ.

Z kolei w przypadku szpitali już zrestrukturyzowanych, które wykazują dodatnią rentowność działalności operacyjnej, ale z powodu wysokich kosztów finansowych mają ujemny wynik netto, wymagane może być wsparcie innego rodzaju niż restrukturyzacja działalności. Płynność finansowa szpitali, określająca zdolność tych podmiotów do terminowego regulowania zaciągniętych zobowiązań krótkoterminowych będzie oceniana więc przy użyciu wskaźnika płynności szybkiej.

Z kolei poziom zadłużenia, z uwagi na znaczne zróżnicowanie skali działalności prowadzonej przez poszczególne jednostki, zdecydowano się analizować w odniesieniu do wielkości osiąganych w ciągu roku przychodów, ponieważ porównanie posiadanych zobowiązań ogółem do przychodów ogółem pozwala określić jaka część rocznych przychodów potrzebna byłaby do uregulowania całości zobowiązań szpitala, natomiast wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem obrazuje jaką część uzyskanych przychodów należałoby przeznaczyć na pokrycie zobowiązań najbardziej pilnych, których termin płatności upłynął.

Plany rozwojowe szpitali

Projekt zawiera też zasady oraz warunki tworzenia planu rozwojowego szpitali kategorii A albo B, a także reguluje postępowanie naprawczo-rozwojowe dla szpitali kategorii B, C albo D, które w każdym przypadku będzie toczyło się z udziałem nadzorcy podmiotu szpitalnego wyznaczanego przez Prezesa ARS.

Projekt zawiera przepisy dotyczące wszczęcia i zakończenia tego postępowania, zasad oraz warunków tworzenia planu naprawczo-rozwojowego, katalogu środków ochronnych i naprawczo-rozwojowych (w tym w postaci zmiany profilu działalności szpitala), zmiany kierownika szpitala kategorii D, a także kategorii C, ale tylko w ściśle określonych przypadkach, a w spółkach kapitałowych poprzez ustanowienie zarządcy.

Postępowanie naprawczo-rozwojowe będzie obowiązywało do kolejnej kategoryzacji i przyznania w niej kategorii A lub B. Szpitale które będą wymagały dalszej restrukturyzacji otrzymają koleny plan naprawczo-rozwojowy.

Zaproponowano także rozwiązania związane z restrukturyzacją zadłużenia szpitali.

Sieć szpitali do zmiany

Projekt przewiduje też zmiany dotyczące sieci szpitali. MZ prozponuje m.in. rezygnację z definiowania i wyodrębniania poziomów PSZ, na rzecz kwalifikowania wszystkich świadczeniodawców mających przynajmniej jeden tzw. profil kwalifikujący realizowany na podstawie umowy z NFZ, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie pełne lata kalendarzowe, w trybie pełnej hospitalizacji, z jednoczesnym zastrzeżeniem, że w przypadku profili zabiegowych dodatkowym kryterium kwalifikacji będzie określony minimalny udział świadczeń zabiegowych w ostatnim pełnym roku kalendarzowym, a w przypadku profilu położnictwo i ginekologia minimalna liczba odebranych porodów w tym samym okresie.

W myśl projektu nastąpi też uproszczenie i złagodzenie zasad regulujących udzielanie przez szpitale w ramach PSZ dodatkowych rodzajów świadczeń, tj. świadczeń:  w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego albo izby przyjęć, z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci, z zakresu chemioterapii lub chemioterapii – leczenie jednego dnia, z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych, z zakresu rehabilitacji leczniczej, realizowanych w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego lub stacjonarnych, z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowanych w poradniach przyszpitalnych, w ramach programów lekowych, objętych kompleksową opieką zdrowotną.

Nastąpić ma też wyłączenie z PSZ świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Ponadto projekt przewiduje, umożliwienie wszystkim szpitalom realizującym w ramach PSZ określony profil świadczeń, który nie zostałby objęty kwalifikacją na nowych zasadach, kontynuację udzielania świadczeń w ramach takiego profilu w trybie hospitalizacji planowej albo leczenia jednego dnia, na okres obowiązywania kolejnego wykazu szpitali w PSZ.