Jakość usług świadczonych pacjentowi może mieć wpływ na wycenę

W ostatnich dniach często można usłyszeć o taryfikacji czy wycenie świadczeń. Zdarza się jednak, i to wcale nie tak rzadko, że sami uczestnicy systemu ochrony zdrowia nie rozumieją, na czym polega schemat ustalania cen za usługę w zdrowiu. Jak to się robi? O tym rozmawiamy z dyrektorem Danielem Rutkowskim z Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Narodowego Funduszu Zdrowia.

Współczynniki, które mają poprawić jakość

Od ponad 7 lat taryfikacji świadczeń w polskim systemie ochrony zdrowia dokonuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, natomiast Narodowy Fundusz Zdrowia ma możliwość oddziaływać na ostateczną wartość świadczenia odpowiednimi narzędziami. NFZ negocjuje ceny za tzw. punkt w umowach ze świadczeniodawcami - cena jest jednym z ustawowych kryteriów oceny ofert, jak również ustala współczynniki korygujące wycenę. Te ostatnie – w drodze zarządzenia.

O taryfikacji pisaliśmy tutaj >>> Taryfikacja świadczeń, czyli cena usługi medycznej – wyjaśniamy jak działa system

Na przykład:

- w onkologii - współczynnik 1,25 zwiększa wartość wybranych JGP związanych z zabiegami chirurgicznymi w danym obszarze nowotworów. Mogą go stosować podmioty, które realizują określoną liczbę zabiegów rocznie, obecnie jest 12 takich obszarów; współczynnik ten ma wspierać proces koncentracji zabiegów;

- w okulistyce – zabiegi witrektomii i zabiegi na jaskrze – współczynnik 1,1 dla podmiotów, które realizują określona liczbę zabiegów, współczynnik dla procesu koncentracji czy zabiegi usunięcia zaćmy – współczynnik degresywny, obniżający wartość świadczeń dla tych, którzy nie realizują określonego udziału świadczeń w trybie jednodniowym;

- w zabiegach endoprotezoplastyki – współczynnik 1,2 dla realizujących ponad określoną liczbę zabiegów, współczynnik dla procesu koncentracji.

Stymulowanie czy karanie?

Prezes NFZ, umożliwiając rozliczanie świadczeń zdrowotnych z zastosowaniem współczynników korygujących, może stymulować aktywność placówek medycznych. Jak to się robi? O tym rozmawiamy z dyrektorem Danielem Rutkowskim z Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jak ustalany jest współczynnik korygujący i czy współczynniki ustalane są z góry raz w roku czy na bieżąco? 

Nie ma z góry określonego okresu obowiązywania współczynników, ani nie ma ustalonego terminu, kiedy i czy muszą być wprowadzane. Są stosowane od momentu wprowadzenia do momentu odwołania.

W oparciu o jakie kryteria wybierany jest obszar korekty?

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów Prezes NFZ ustala współczynniki korygujące, które wpływają w szczególności na poprawę jakości i zwiększenie dostępności udzielanych świadczeń.

Kiedy współczynnik koryguje wycenę w górę, a kiedy w dół?

Wycena korygowana jest w górę, kiedy chcemy np. zachęcić świadczeniodawców do wykonywania większej liczby określonych zabiegów, co przekłada się na zwiększenie doświadczenia tych placówek i jakości w wykonywaniu świadczeń. Finalnie zyskuje pacjent, ponieważ ma gwarancję, że leczy się w placówce, która wykonuje dużo określonych procedur, a to oznacza większe doświadczenie zespołu medycznego, zwiększoną skuteczność leczenia i większe bezpieczeństwo dla pacjenta. W dół, kiedy niedotrzymywany jest standard usługi np. niedochowanie terminów diagnostyki w ramach pakietu onkologicznego. 

Czy współczynnik korygujący może premiować jakość, nie liczbę usług świadczonych wobec pacjentów?

Przede wszystkim celem współczynników korygujących jest premiowanie jakości. W przypadku różnych świadczeń tę jakość można inaczej  zdefiniować. Choćby w przypadku zaćmy jest to czas hospitalizacji,  a w onkologii minimalna liczba zabiegów chirurgii onkologicznej.

Jeśli tak, to w jaki sposób jest to weryfikowane?

W zależności od zastosowanego miernika, prowadzona jest weryfikacja spełnienia stosowanego kryterium jakościowego. W przypadku kiedy np. premiowane jest posiadanie akredytacji CMJ (Centrum Monitorowania Jakości - przyp. red.) czy innego certyfikatu, oddział wojewódzki NFZ potwierdza jego posiadanie przez dany podmiot. W przypadku, kiedy kryterium jakościowe oparte jest na liczbie realizowanych świadczeń lub udziale hospitalizacji realizowanych w ciągu jednego dnia (zaćma), weryfikacja odbywa się na podstawie danych przekazywanych do NFZ przez dany podmiot, w raporcie statystycznym ze zrealizowanych procedur medycznych. Służy do rozliczenia z Funduszem. 

Czy są obszary, w których współczynniki korygujące nie mają zastosowania?

Nie ma przepisów prawnych, które wyłączałyby jakiś obszar do zastosowania współczynników. 

Czy Prezes NFZ może uzależnić zastosowanie czynników korygujących dla danej grupy czy podmiotu leczniczego od spełnienia określonych wymagań na przyszłość? Jako system motywacyjny. 

Można przyjąć, że współczynniki korygujące są wprowadzone na przyszłość. Stosowane są po spełnieniu określonego minimum w danym okresie rozliczeniowym, ale mają zastosowanie w kolejnym roku. Na przykład; jeśli dana placówka zrealizowała minimum 250 świadczeń chirurgii piersi w 2022 roku, to wówczas wyższą wycenę otrzyma od stycznia 2023.

Dziękujemy za rozmowę.

Dziękuję.

A o tym, na co skarżą się pacjenci i w Narodowym Funduszu Zdrowia istnieje Księga Skarg i Wniosków, Polityka Zdrowotna rozmawiała z wicedyrektor Departamentu Obsługi Klientów i Profilaktyki NFZ Barbarą Liniewicz.

Polecamy także:

Taryfikacja świadczeń, czyli cena usługi medycznej – wyjaśniamy jak działa system

Jak leczyć pacjenta za granicą razem z NFZ - PORADNIK dla lekarzy i pacjentów cz.1

Wniosek o leczenie za granicą – najczęstsze błędy - PORADNIK dla lekarzy i pacjentów cz.2