Dr Karina Barszczewska (@medycyna_na_obcasach) o najczęstszych mitach i obawach pacjentek związanych z terapią hormonalną

Hormonalna terapia menopauzalna wraca do centrum medycznej debaty – tym razem już nie jako „kontrowersyjny temat”, lecz jako jedno z najlepiej przebadanych i najskuteczniejszych narzędzi poprawy zdrowia kobiet po 45. roku życia. Choć wokół HTZ wciąż krąży wiele mitów – od rzekomego „wywoływania raka”, po obawy przed tyciem czy uzależnieniem – aktualne wytyczne międzynarodowych towarzystw naukowych pokazują coś zupełnie innego. Nowoczesna, indywidualnie dobrana terapia jest bezpieczna, skuteczna i pomaga kobietom przejść menopauzę bez cierpienia, którego „nie trzeba zaciskać zębów”. W rozmowie z Polityką Zdrowotną ginekolog Karina Barszczewska wyjaśnia, dlaczego wiele lęków pacjentek to wciąż echo nieaktualnych badań sprzed dwóch dekad, a współczesna medycyna ma zupełnie nowe odpowiedzi na wyzwania menopauzy.

Polityka Zdrowotna: Jakie są najczęstsze mity i obawy pacjentek związane z terapią hormonalną?

Karina Barszczewska: Najczęstsze mity wokół terapii hormonalnej wynikają głównie z lęku i dezinformacji. Część kobiet wciąż żyje w cieniu doniesień z początku XXI wieku – głównie po publikacji badań WHI (Women’s Health Initiative, 2002), które błędnie zinterpretowano i przez lata przedstawiano jako dowód, że HTZ „zwiększa ryzyko raka i zawałów”. Dziś wiemy, że tamto badanie dotyczyło zupełnie innej grupy kobiet – średnia wieku uczestniczek wynosiła 63 lata, czyli wiele z nich rozpoczęło terapię 10–15 lat po menopauzie, a więc poza optymalnym oknem terapeutycznym. Nowsze analizy (NAMS 2023, ESHRE 2024, Lancet 2024) jednoznacznie pokazują, że u kobiet rozpoczynających terapię w okolicach menopauzy, korzyści znacznie przewyższają ryzyka.

Najczęstsze mity i obawy pacjentek:

1. „HTZ powoduje raka piersi.”
    Fakty: ryzyko raka piersi minimalnie wzrasta przy długotrwałym stosowaniu terapii złożonej (estrogen + progestagen), ale jest niższe niż ryzyko wynikające z otyłości, braku ruchu czy spożywania alkoholu.
   Dla porównania: 10 kg nadwagi zwiększa ryzyko bardziej niż 5 lat dobrze dobranej HTZ.
2. „HTZ powoduje przyrost masy ciała.”
    W rzeczywistości zmiany masy ciała w okresie menopauzy wynikają głównie z przemian metabolicznych i spadku aktywności fizycznej.
   Estrogeny mogą wręcz stabilizować metabolizm i redystrybucję tkanki tłuszczowej, zmniejszając odkładanie tłuszczu trzewnego.
3. „Nie można jej stosować po 50-tce.”
    To mit. Wiek nie jest przeciwwskazaniem, jeśli kobieta jest zdrowa i terapia rozpoczęta jest w odpowiednim czasie.
   Nowoczesna HTZ to precyzyjnie dobrane dawki i drogi podania – bezpieczniejsze niż 20 lat temu.
4. „HTZ to fanaberia, a menopauza to naturalny proces.”
    Menopauza jest naturalna, ale jej konsekwencje – osteoporoza, spadek libido, suchość pochwy, zaburzenia snu, depresja – nie muszą być „naturalnie” akceptowane.
   Hormony nie cofają czasu, tylko przywracają równowagę.
5. „HTZ uzależnia.”
    Nie uzależnia fizjologicznie. Po odstawieniu może wrócić część objawów, ale to efekt ponownego deficytu hormonów, nie uzależnienia.

Z mojej praktyki wynika, że najwięcej obaw nie wynika z faktów medycznych, ale z doświadczeń innych kobiet i nieaktualnych artykułów. Dlatego rolą lekarza jest nie tylko przepisać terapię, ale nauczyć pacjentkę, że jej ciało po menopauzie zasługuje na taką samą troskę jak wcześniej.

PZ: Temat bezpieczeństwa hormonalnej terapii menopauzalnej przez lata był obciążony ogromnym strachem - głównie przez błędne interpretacje dawnych badań. Jakie są aktualne dane dotyczące bezpieczeństwa HTZ, zwłaszcza w kontekście ryzyka nowotworów czy chorób sercowo-naczyniowych?

KB: Dzisiaj mamy zupełnie inne dane i zupełnie inne leki niż 20 lat temu. Największe towarzystwa naukowe, m.in. NAMS i Europejskie Towarzystwo Menopauzy, jasno mówią, że u kobiet zdrowych, które rozpoczną terapię w ciągu 10 lat od menopauzy lub przed 60. rokiem życia, korzyści znacznie przewyższają ryzyka.

Nowoczesna terapia hormonalna nie zwiększa istotnie ryzyka chorób serca, udarów czy demencji – wręcz przeciwnie, działa ochronnie, jeśli jest rozpoczęta w odpowiednim momencie. Ryzyko zakrzepicy jest niskie, zwłaszcza przy stosowaniu plastrów lub żeli, które omijają wątrobę i nie zaburzają krzepnięcia.

Najczęściej powtarzany lęk dotyczy raka piersi. Tu też warto powiedzieć jasno: długotrwałe stosowanie nieco zwiększa ryzyko, ale w minimalnym stopniu – znacznie mniej niż otyłość, brak ruchu czy regularne picie alkoholu. A po odstawieniu hormonów ryzyko z czasem wraca do poziomu wyjściowego.

Krótko mówiąc – HTM nie jest terapią „bez ryzyka”, ale jest terapią o przewidywalnym i kontrolowanym profilu bezpieczeństwa. Pod warunkiem, że jest dobrana indywidualnie, monitorowana i prowadzona przez lekarza, który zna aktualne rekomendacje, a nie schematy sprzed dwóch dekad.

PZ: Czy obecnie obowiązujące wytyczne (np. PTG, ESHRE, czy NAMS) zmieniły się w ostatnich latach - i co to oznacza dla praktyki klinicznej?

KB: Tak - wytyczne się zmieniły. Najkrócej: odchodzimy od „jednej HTM dla wszystkich” na rzecz spersonalizowanej terapii, z dużym naciskiem na moment rozpoczęcia, drogę podania i cele kliniczne.

Co się zmieniło najważniejszego?

1. „Okno terapeutyczne” potwierdzone i wzmocnione
   Najwięcej korzyści i najlepszy profil bezpieczeństwa mamy, gdy terapia zaczyna się przed 60. r.ż. lub w ciągu ~10 lat od menopauzy. To dziś konsensus międzynarodowy i jasny sygnał dla praktyki: nie czekać latami, jeśli są wskazania.
2. Droga podania ma znaczenie
   W zaleceniach mocniej akcentuje się formy przezskórne (plastry/żele) u kobiet z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego lub zakrzepowego - dają one niższy wpływ na krzepnięcie niż preparaty doustne. To realna zmiana schematów w gabinecie. 
3. GSM i estrogeny miejscowe „na lata”
   Zespół urogenitalny menopauzy leczymy miejscowymi estrogenami bez obawy o bezpieczeństwo przy długim stosowaniu; to standard, który u wielu pacjentek wyprzedza terapię ogólnoustrojową.
4. POI (pierwotna niewydolność jajników): substytucja do wieku fizjologicznej menopauzy
   U kobiet z POI wytyczne zalecają HT niezależnie od nasilenia objawów - do minimum ok. 50. r.ż. - ze względu na ochronę kości, serca i mózgu. To ważna różnica względem klasycznej menopauzy. e
5. Więcej narzędzi „obok” HTM
   Zaktualizowano listę niefarmakologicznych opcji oraz leków niehormonalnych na uderzenia gorąca (m.in. fezolinetant). To nie zastępuje hormonów u kandydatek do HTM, ale poszerza możliwości dla tych, które nie mogą/nie chcą.
6. Konwergencja zaleceń i „odczarowanie” HTM
   Międzynarodowe środowisko (IMS, EMAS, NAMS) podkreśla, że u zdrowych kobiet zaczynających terapię we właściwym momencie korzyści przeważają nad ryzykiem. Brytyjskie NICE przesunęło akcent na HTM jako leczenie pierwszego wyboru dla typowych objawów - CBT pozostaje dodatkiem dla tych, które nie mogą/nie chcą hormonów. To zmiana języka, która „odtabuizowuje” terapię. 

PZ: Jak wygląda proces monitorowania pacjentki po włączeniu terapii hormonalnej? Czy pacjentka, jak to nierzadko bywa w polskim systemie ochrony zdrowia, dostaje diagnozę oraz leczenie i zostaje sama z monitorowaniem jego skutków?

KB: Po włączeniu terapii hormonalnej kobieta nie zostaje „z receptą i do widzenia” — to proces, który wymaga rozmowy, obserwacji i regularnych kontroli. Ja zawsze mówię pacjentkom, że HTM to współpraca, nie procedura.

Zaczynamy od bardzo dokładnego wywiadu: styl życia, choroby w rodzinie, ciśnienie, masa ciała, wyniki badań. Wybieramy preparat, dawkę i formę podania najbardziej dopasowaną do kobiety - nie do „średniej pacjentki”. Po rozpoczęciu terapii pierwsza kontrola odbywa się zwykle po 2–3 miesiącach, żeby ocenić samopoczucie, reakcję organizmu i ewentualne działania uboczne. Potem, jeśli wszystko przebiega prawidłowo, wizyty kontrolne raz do roku są w zupełności wystarczające. Podczas takich wizyt monitorujemy: ciśnienie tętnicze, wagę, BMI, badania z krwi stan piersi (USG mammografia wg wieku i zaleceń),oraz narząd rodny – cytologię, USG ginekologiczne, czasem endometrium.

Kluczowe jest to, że monitorowanie nie służy „szukaniu problemów”, tylko utrzymaniu równowagi. Z czasem często modyfikujemy dawki, drogę podania albo łączymy terapię z estrogenami miejscowymi. Celem jest, żeby pacjentka czuła się dobrze.

Warto też podkreślić: HTM nie wymaga specjalnych, kosztownych badań co kilka miesięcy. Wystarczy ta sama profilaktyka, jaką rekomendujemy każdej kobiecie po czterdziestce: regularne kontrole, zdrowy tryb życia i dobra komunikacja z lekarzem.

PZ: Czy lekarze POZ są dobrze przygotowani do rozmów z pacjentkami na temat terapii hormonalnej?

KB: To trudne pytanie – i bardzo potrzebne. Powiedziałabym tak: lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają wiedzę, ale system nie daje im przestrzeni, żeby z tej wiedzy spokojnie skorzystać. Czas, jaki mogą poświęcić na wizytę, to często 10–15 minut. W tym czasie trzeba omówić wyniki badań, leki, profilaktykę i jeszcze wytłumaczyć złożony temat, jakim jest terapia hormonalna. To po prostu niemożliwe.

Druga sprawa to edukacja. Przez wiele lat o HTM mówiono z ostrożnością, wręcz z dystansem – głównie z powodu dawnych badań, które błędnie interpretowano. W efekcie wielu lekarzy, także w POZ, nigdy nie dostało aktualnej wiedzy, że nowoczesna HTM wygląda i działa zupełnie inaczej niż 20 lat temu.

Na szczęście to się zmienia. Coraz więcej lekarzy rodzinnych chce się dokształcać w tym temacie, uczestniczy w konferencjach, czyta aktualne stanowiska naukowe. Widzę też, że coraz częściej odsyłają pacjentki do ginekologów zajmujących się menopauzą albo wspólnie ustalają z nimi plan leczenia – i to jest świetny kierunek.

Moim zdaniem kluczowe jest, żeby rozmowa o hormonach przestała być tematem tabu w gabinecie POZ. Kobieta powinna móc usłyszeć nie: „proszę się pogodzić, to naturalne”, tylko: „zastanówmy się razem, co możemy zrobić, żeby Pani dobrze się czuła”.

PZ: Jakie najczęstsze pytania lub obawy mają pacjentki w gabinecie, gdy mowa o hormonach?

KB: Kiedy w gabinecie pojawia się temat hormonów, większość kobiet ma w oczach nie ciekawość, tylko… lęk. Najczęstsze pytania brzmią: „Czy od tego się tyje?”, „Czy dostanę raka?”, „Czy będę musiała brać to już do końca życia?”, albo: „Czy to nie jest oszukiwanie natury?”.

Za tymi pytaniami stoi często jedno – strach. Bo przez lata kobiety słyszały, że hormony to ryzyko, że lepiej „przetrwać” menopauzę w milczeniu, że to temat wstydliwy. A przecież dziś mamy ogrom wiedzy, która mówi coś zupełnie innego: hormony to nie fanaberia, tylko narzędzie poprawy zdrowia i jakości życia.

Zdarza się też, że kobiety pytają: „Czy ja w ogóle mogę sobie na to pozwolić?”. I wtedy odpowiadam: każda z nas ma prawo czuć się dobrze w swoim ciele – niezależnie od wieku, metryki czy etapu życia. Moim zadaniem nie jest przekonać do terapii, tylko dać rzetelną informację, rozwiać mity i wspólnie znaleźć najlepsze rozwiązanie.

I kiedy widzę, że po rozmowie kobieta wychodzi spokojniejsza, bez lęku, z poczuciem, że znowu ma wpływ na swoje ciało – to jest dla mnie największy sens tej pracy.