DMD. Prof. Barbara Steinborn: postęp choroby nie wyklucza korzyści z leczenia

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a pozostaje jedną z najcięższych chorób nerwowo-mięśniowych wieku rozwojowego. Standard postępowania od lat opiera się na steroidoterapii i coraz wyraźniej widać, że w DMD nie chodzi już wyłącznie o samo opóźnianie utraty funkcji. Równie ważne staje się to, czy leczenie można utrzymać długoterminowo, bez narastającego kosztu działań niepożądanych. O niezaspokojonych potrzebach chorych, ograniczeniach klasycznej steroidoterapii i o tym, dlaczego decyzje terapeutyczne powinny być dopasowane do potrzeb pacjenta, mówi prof. dr hab. n. med. Barbara Steinborn, neurolog dziecięcy, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

PolitykaZdrowotna.com: Jak z perspektywy neurologii dziecięcej należałoby dziś definiować najważniejsze niezaspokojone potrzeby pacjentów z DMD?

Prof. Barbara Steinborn: Te potrzeby można podzielić na kilka grup. Pierwsza to potrzeby emocjonalne, czyli poczucie bezpieczeństwa, dobre zaopiekowanie, akceptacja własnej niepełnosprawności i wsparcie w radzeniu sobie z jej konsekwencjami. Druga to potrzeby poznawcze i edukacyjne. Dzieci z DMD powinny mieć dostęp do tradycyjnego modelu nauczania, ale w praktyce bardzo często ograniczają go bariery architektoniczne. Mam pod opieką dwóch pacjentów, którzy są braćmi i nie korzystają z możliwości chodzenia do szkoły, bo szkoły nie są do tego przystosowane. W związku z tym musza pozostać  w domu i odbywają zajęcia online. Trzecia grupa to potrzeby społeczne, czyli możliwość kontaktu z grupą rówieśniczą, co jest niezwykle istotne dla prawidłowego rozwoju emocjonalnego i poznawczego. Ostatnia to potrzeba koordynowanej opieki rehabilitacyjnej i medycznej. Wciąż brakuje jasno określonych schematów usprawniania tych pacjentów, ale też jednostek, do których mogliby się zgłosić. Najkrócej mówiąc, są to potrzeby emocjonalne, edukacyjne, społeczne oraz medyczno-rehabilitacyjne.

PZ: A jeśli spojrzeć na chorobę od strony terapeutycznej, jakie potrzeby pozostają dziś najważniejsze?

BS: Standardy postępowania w tej chorobie są dobrze określone, a podstawą leczenia pozostaje steroidoterapia. Problem polega jednak na tym, że nie wszyscy pacjenci uzyskują dostęp do tej terapii we właściwym momencie. Z perspektywy klinicznej powiedziałabym, że nadal zbyt słabo edukujemy środowisko, aby leczenie steroidami było wdrażane odpowiednio wcześnie. Dysponujemy również nowszymi lekami, których podawanie  wiąże się ze zdecydowanie mniejszym ryzykiem działań niepożądanych, dlatego dostęp do nich także należy dziś uznać za istotną niezaspokojoną potrzebę. Równolegle pojawiają się kolejne opcje terapeutyczne, ale nie są one jeszcze szeroko dostępne. Pacjenci mogą z nich korzystać w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych albo badań klinicznych, o ile trafią do odpowiednich ośrodków. Nadal pozostajemy więc w sytuacji, w której leczenie ma przede wszystkim charakter objawowy, a nie przyczynowy.

PZ: Jak wyglądałby, Pani Profesor zdaniem, model leczenia najlepiej odpowiadający rzeczywistej ścieżce pacjenta z DMD?

BS: Punktem wyjścia powinno być pojawienie się objawów miopatycznych i potwierdzenie rozpoznania. Jeżeli obserwuję objawy kliniczne, badam pacjenta i dysponuję potwierdzeniem genetycznym, to w mojej ocenie jest to moment, w którym należy rozważyć rozpoczęcie leczenia, niezależnie od stopnia nasilenia objawów. Oczywiście można postawić pytanie, dlaczego nie wdrażać terapii jeszcze wcześniej, skoro rozpoznanie bywa możliwe już około 2.-3. roku życia. Odpowiedź wynika z granic aktualnych dowodów klinicznych. Badania obejmowały dzieci starsze, dlatego obecnie za najbardziej uzasadniony uznałabym wiek około 3.-4. roku życia. Jest to etap, na którym objawy nie są jeszcze klinicznie bardzo zaawansowane, a jednocześnie dysponujemy podstawą do rozpoczęcia leczenia. W mojej ocenie samo rozpoznanie kliniczne, potwierdzone badaniem genetycznym, powinno wiązać się z uruchomieniem postępowania terapeutycznego.

PZ: Jak długo, Pani zdaniem, powinno się utrzymywać steroidoterapię?

BS: Jak najdłużej, pod warunkiem że pacjent dobrze ją toleruje i nie pojawiają się istotne działania niepożądane. Na dziś jest to podstawowe leczenie, którym dysponujemy, jeśli chcemy opóźniać utratę funkcji chodu, a szerzej także spowalniać pogarszanie się sprawności ruchowej. Oczywiście steroidy nie są rozwiązaniem pozbawionym ograniczeń, ponieważ wiążą się z ryzykiem licznych powikłań. Mimo to uważam, że powinny być stosowane możliwie długo, jeśli przynoszą korzyść kliniczną i pozostają akceptowalne pod względem bezpieczeństwa. Tym bardziej, że również nowe leki wchodzące do terapii, takie jak givinostat, wymagają równoległego stosowania steroidów. To pokazuje, że steroidoterapia jeszcze przez długi czas pozostanie podstawą postępowania w DMD.

PZ: Na ile ocena korzyści z leczenia w DMD powinna dziś wychodzić poza samą zdolność samodzielnego chodzenia?

BS: Zdecydowanie powinna. Włączenie leczenia nie oznacza wyłącznie spowolnienia progresji choroby, ale także ochronę innych narządów oraz ograniczanie powikłań. Myślę przede wszystkim o zapobieganiu osteoporozie i zmniejszaniu ryzyka złamań, które w tej chorobie mogą przebiegać bezobjawowo. Bardzo często, nawet jeśli w wywiadzie nie ma informacji o przebytych złamaniach, widzimy je później w badaniach radiologicznych. Jeżeli dysponujemy preparatami, które mogą ograniczać liczbę takich powikłań, ma to istotne znaczenie kliniczne. Ważne jest również zmniejszanie ryzyka problemów związanych z otyłością, cukrzycą oraz powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Do tego dochodzi wpływ leczenia na wzrastanie, ponieważ dzieci leczone klasycznymi steroidami rosną wolniej i często pozostają niskorosłe. Ocena korzyści z leczenia nie może więc ograniczać się wyłącznie do sprawności mięśni, ale powinna obejmować również ochronę przed powikłaniami dotyczącymi innych układów.

PZ: Steroidoterapia pozostaje standardem postępowania w DMD niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Czy obecny model kwalifikacji do leczenia odpowiada naturalnemu przebiegowi DMD?

BS: Ujednolicenie zasad kwalifikacji wydaje się konieczne. Jeśli dysponujemy zaleceniami, powinniśmy w jasny sposób komunikować środowisku, jaki model postępowania rekomendujemy. Trzeba jednak pamiętać, że rekomendacja nie ma charakteru bezwzględnego obowiązku. Ostateczna decyzja należy zawsze do lekarza i do pacjenta, a w przypadku dzieci również do ich rodziców lub opiekunów. Jeżeli rodzina rezygnuje z terapii z obawy przed działaniami niepożądanymi, nie mamy narzędzi, by narzucić takie leczenie. Klasyczne steroidy rzeczywiście wiążą się z licznymi powikłaniami, dlatego pojawienie się nowego leku, wamorolonu, daje nadzieję na częściową zmianę tej sytuacji. Uważam jednak, że bardzo potrzebne byłyby jasne rekomendacje dla lekarzy zajmujących się pacjentami z DMD. Trzeba też pamiętać, że pacjenci i ich rodziny oczekują leczenia przyczynowego, a nie wyłącznie objawowego. Wielu z nich nie akceptuje faktu, że na obecnym etapie to właśnie leczenie objawowe pozostaje podstawą postępowania i może stanowić etap przejściowy do szerszych możliwości terapeutycznych.

PZ: Czy dostęp do nowoczesnych steroidów powinien być ograniczany wiekiem pacjenta albo zawężany na podstawie wybranych kryteriów klinicznych, jeśli choroba ma charakter postępujący i długotrwały?

BS: Uważam, że wyznaczanie sztywnej górnej granicy wieku nie powinno mieć miejsca. W decyzjach terapeutycznych należy raczej kierować się stanem klinicznym pacjenta, obecnością lub brakiem powikłań oraz profilem działań niepożądanych. Gdybym miała opowiedzieć się za określonym kierunkiem, byłabym przeciwna ograniczaniu dostępu. Z etycznego punktu widzenia byłoby to bardzo trudne do uzasadnienia, ponieważ oznaczałoby zawężanie możliwości zastosowania terapii, o której wiemy, że przynosi korzyści kliniczne i znajduje potwierdzenie w praktyce. Oczywiście mam świadomość, że badania kliniczne były prowadzone w ściśle określonej grupie wiekowej, jednak w codziennej praktyce widzimy również starszych pacjentów, którzy nadal mogą odnieść korzyść z leczenia, zwłaszcza jeśli nowoczesna terapia daje szansę na mniejsze obciążenie działaniami niepożądanymi.

PZ: Czy pojedynczy parametr funkcjonalny, taki jak czas wstawania z podłogi, może być wystarczającą podstawą kwalifikacji do leczenia?

BS: To bardzo ważny element oceny funkcjonalnej i jeden z podstawowych parametrów klinicznych, na które zwracamy uwagę w badaniu pacjenta. W badaniach klinicznych uwzględniano również inne wskaźniki, takie jak sześciominutowy test marszu, czas biegu na 10 metrów czy czas wchodzenia po schodach. Najbardziej wyraźne korzyści obserwowano właśnie w zakresie czasu wstawania z pozycji leżącej, sześciominutowego marszu oraz biegu na 10 metrów. Jeśli jednak mówimy o samej kwalifikacji do leczenia, uważam, że ten podstawowy parametr może mieć istotne znaczenie praktyczne. Trzeba jednocześnie pamiętać, że nie powinien być interpretowany w oderwaniu od całościowego obrazu klinicznego pacjenta, lecz jako jeden z elementów szerszej oceny funkcjonalnej.

PZ: Gdyby miała Pani Profesor jednym zdaniem opisać najbardziej pożądany dziś model leczenia DMD, jak by on wyglądał?

BS: Najbardziej pożądany model to taki, w którym decyzję o rozpoczęciu steroidoterapii podejmuje się wraz z pojawieniem się objawów klinicznych, czyli optymalnie około 3.-4. roku życia, a leczenie utrzymuje się tak długo, jak długo przynosi ono korzyść kliniczną i nie wiąże się z nieakceptowalnym obciążeniem działaniami niepożądanymi. Dobrze byłoby przy tym unikać nadmiernie sztywnego definiowania górnej granicy dostępu do terapii.