Zdarzenia niepożądane w polskich szpitalach. Raport Rzecznika Praw Pacjenta ujawnia niepokojące szczegóły

Raport Rzecznika Praw Pacjenta ujawnia niepokojący obraz zgłaszania zdarzeń niepożądanych w polskich szpitalach. Pracownicy boją się mówić o błędach, a brakuje jednolitego systemu, który pozwoliłby lepiej chronić pacjentów. Czy uda się przełamać barierę milczenia i wdrożyć realne zmiany?

Konferencja organizowana przez Rzecznika Praw Pacjenta oraz Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku zgromadziła szerokie grono przedstawicieli podmiotów leczniczych, studentów oraz urzędników związanych z ochroną zdrowia w Polsce. Patronat honorowy nad wydarzeniem objęło Ministerstwo Zdrowia, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Gdański Uniwersytet Medyczny oraz Polska Unia Szpitali Klinicznych.

Efektem prac Rzecznika Praw Pacjenta jest dokument "Gromadzenie i analiza informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach”. Jest to pierwsza tak obszerna analiza  sposobu rejestrowania i zarządzania zdarzeniami niepożądanymi. Dokument ten powstał, aby lepiej zrozumieć, jak obecnie funkcjonują systemy zgłaszania takich zdarzeń oraz jakie są potrzeby w zakresie poprawy bezpieczeństwa pacjentów.

Zdarzenia niepożądane to wszystkie sytuacje, które negatywnie wpływają na stan zdrowia pacjenta – np. błędy medyczne, pomyłki w lekach, zakażenia szpitalne. Teoretycznie każde takie zdarzenie powinno być zgłaszane i analizowane. W praktyce jednak, jak wynika z badania przeprowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta, system zgłaszania tych przypadków w polskich szpitalach jest niedrożny i pełen luk.

Większość placówek deklaruje co prawda, że prowadzi rejestr takich przypadków, ale aż 60 proc. szpitali raportuje rocznie mniej niż 50 zdarzeń niepożądanych. Trudno uwierzyć, że to rzeczywisty obraz sytuacji – raczej efekt niewydolnego systemu, niskiej świadomości i… strachu.

Jednym z kluczowych wniosków raportu jest to, że główną barierą w zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych są emocje i lęk personelu medycznego.

Aż 268 placówek wskazało na czynniki emocjonalne, takie jak strach przed oceną, lęk przed konsekwencjami zawodowymi czy wstyd. Niemal tyle samo szpitali (256) podało jako problem obawy przed konsekwencjami formalnymi, w tym działaniami organów ścigania. W 15% przypadków wskazano wprost, że interwencje prokuratury lub policji zniechęcają do zgłaszania informacji o błędach medycznych.

Zdarza się również, że niektóre oddziały… w ogóle nie identyfikują zdarzeń niepożądanych lub uznają ich zgłaszanie za niewłaściwe. Takie podejście, jak podkreśla raport, jest niedopuszczalne i sprzeczne z ideą poprawy jakości leczenia.

Obok czynników psychologicznych, szpitale wskazują także na brak odpowiednich narzędzi i procedur. Ponad 150 placówek przyznaje, że nie posiada skutecznego systemu zgłaszania i analizy błędów medycznych. Często dane są zbierane w formie papierowej, co ogranicza możliwość ich przetwarzania, porównywania i wyciągania wniosków.

Z kolei tam, gdzie systemy istnieją, są one bardzo różnorodne – brakuje standaryzacji, która umożliwiłaby identyfikację ogólnokrajowych trendów i wdrażanie jednolitych działań naprawczych.

Czy powinniśmy stworzyć centralny rejestr zdarzeń niepożądanych? Takie pytanie zadano szpitalom w ramach badania. 63 proc. placówek odpowiedziało twierdząco. Co ciekawe, niemal połowa badanych uznała, że prowadzeniem takiego systemu powinien zająć się Rzecznik Praw Pacjenta, a nie – jak można by przypuszczać – Minister Zdrowia czy NFZ.

Dlaczego centralny system jest tak potrzebny?

- pozwala identyfikować powtarzające się błędy,
- umożliwia systemowe działania naprawcze,
- sprzyja kulturze otwartości,
- ułatwia monitorowanie jakości w skali kraju,
- daje szansę na porównanie wyników między placówkami.

System scentralizowany mógłby też służyć jako źródło dobrych praktyk, które – po odpowiedniej adaptacji – mogłyby być wdrażane w innych szpitalach.

Mimo wyraźnych problemów, raport Rzecznika Praw Pacjenta pokazuje też pozytywne sygnały. Aż 76% szpitali przyznaje, że na podstawie zgłoszeń wydaje zalecenia naprawcze, a ponad połowa z nich monitoruje ich skuteczność. W wielu przypadkach zgłoszenia są anonimowe (63% placówek), co – przynajmniej częściowo – niweluje strach przed zgłoszeniem.

To oznacza, że w systemie tkwi potencjał do realnej zmiany. Co więcej, różnice między placówkami – w podejściu, narzędziach i liczbie zgłoszeń – mogą być punktem wyjścia do stworzenia spójnych, efektywnych rozwiązań.