Ważne zmiany w prowadzeniu dokumentacji medycznej

Jak zmienić mają się obowiązki dla placówek medycznych, a jak np. dla fizjoterapeutów? Jaką furtkę na wypadek nie wdrożenia e-dokumentacji we wszystkich przychodniach lub w razie awarii systemu pozostawiło ministerstwo? O tym mówi w rozmowie z Polityką Zdrowotną Mateusz Pałka, prawnik Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski.

AK: Ministerstwo Zdrowia chce zmienić zasady prowadzenia dokumentacji medycznej. Dlaczego?

MP: Projekt rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania jest wybiegiem legislatora mającym na celu dostosowanie obecnych regulacji prawnych do rosnącego znaczenia informatyzacji w polskiej ochronie zdrowia, zwłaszcza prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej.

Potrzeba wydania nowego aktu wykonawczego w postaci rozporządzenia związana była ze zmianami w ustawie o działalności leczniczej oraz ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przepisy § 1 projektu rozporządzenia wskazują jednoznacznie, że elektroniczną postać dokumentacji medycznej stanie się wiodącą postacią prowadzenia dokumentacji medycznej.

Jakie są terminy i na ile zastąpienie papieru e-dokumentacją wprowadzane jest na sztywno?

Placówki mogą prowadzić dokumentację papierową zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) do dnia 30 czerwca 2020 r.

Dotychczas, wcześniejsze rozporządzenie dopuszczało dwojaki sposób prowadzenia dokumentacji medycznej w formie papierowej i elektronicznej. Jednak legislator zostawił sobie swoisty "wentyl bezpieczeństwa”. Prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci papierowej będzie możliwe w przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych dla prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej oraz gdy postać taka będzie przewidziana przepisem prawa.

Brak warunków organizacyjno-technicznych to dość szeroki termin. Jak go interpretować?

Należy go rozumieć zarówno jako stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym jest prowadzona dokumentacja, czy sprzętu.

Na gruncie obecnych rozwiązań prawno-systemowych w zasadzie nie ma możliwości „stałego braku” rozwiązań informatycznych. Powyższy zapis jest tym bardziej niezrozumiały, ponieważ w obecnie obowiązujących ustawach z zakresu informatyzacji ochrony zdrowia, legislator wprowadził obowiązkowe dokumenty, które mają być przetwarzane i prowadzone w systemach informatycznych placówek.

Art. 13a ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. 2011 Nr 113 poz. 657) określa katalog dokumentów, które mają być prowadzony wyłącznie w sposób formie elektronicznej (karta informacyjna z leczenia szpitalnego, informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach– w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala, informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu).

Jak mają się te zapisy do obowiązku podłączenia się do P1?

Podmioty lecznicze mają obowiązek podłączenia się do Systemu P1 nie później niż do dnia 31 grudnia 2019 r., co w mojej opinii całkowicie wyklucza sytuacje stałego braku rozwiązań informatycznych. Ponadto regulator stopniowo rozszerza funkcjonalność systemu P1 o nowe dokumenty w postaci elektronicznej takie jak e-recepty- od 8 stycznia 2020, e-skierowania- 1 stycznia 2021.

Powyższe rozwiązanie jest dość częste w projektowanych aktach z zakresu informatyzacji ochrony zdrowia. Tym zapisem projektodawca niejako zabezpiecza podmioty lecznicze przed możliwymi utrudnieniami w prowadzeniu dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. Jednak warto podkreślić, że zapis ten nie zwalnia z obowiązku wdrażania dokumentacji w postaci elektronicznej.

Wątpliwości w projekcie budzi brak jasno określonego trybu postępowania z wytworzoną w formie papierowej dokumentacją medyczną. Projektodawca nie wskazał literalnie sposobu implementacji dokumentacji papierowej do systemu informatycznego w przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych. Jednak ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia określa, w jaki sposób należy postępować z dokumentacją w formie papierowej implementowaną do systemu informatycznego. Wytworzoną w ten sposób dokumentacje będzie trzeba zeskanować oraz uwierzytelnić.

Projekt zakłada również ujednolicenie formy prowadzenia dokumentacji medycznej w podmiocie leczniczym, w którym to dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej, nie może być jednocześnie prowadzona w formie papierowej.

Projektodawca wprowadził także szereg rozwiązań mających ułatwić prowadzenie dokumentacji medycznej. Jednym z takich rozwiązań jest brak obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej gdy dokumentacja prowadzona jest w formie elektronicznej. Określają to odpowiednio: dla dokumentacji szpitalnej §12 ust 2- brak obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej, dla dokumentacji w AOS §36 ust. 2- brak obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej w formie wykazu, dla zakładu leczniczego prowadzącego rehabilitacje leczniczą §51 ust. 2- brak obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej w formie wykazu zabiegów leczniczych. Powyższe rozwiązanie ma na celu ułatwienie świadczeniodawcom prowadzenia dokumentacji medycznej.

Jak elektroniczne dokumenty mają być podpisywane?

W projekcie zaproponowano podpisywanie kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym oraz z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

A co z biurokracją, dublowaniem informacji? Wiceminister Janusz Cieszyński obiecywał uproszczenia. 

Projekt w § 10 ogranicza dane pacjenta jakie mają być przetwarzane w dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej. Pierwszym ograniczeniem danych jest brak obowiązku wpisywania daty urodzenia i płci w przypadku kiedy nr PESEL jest nadany.

Projekt zakłada także że adres miejsca zamieszkania należy umieścić wyłącznie pierwszej stronie dokumentacji wewnętrznej pacjenta. To samo dotyczy pacjenta o nieustalonej tożsamości. Informację, o przyczynach i okolicznościach uniemożliwiających ustalenie tożsamości należy umieścić na pierwszej stronie dokumentacji indywidualnej.

Najważniejsza ze zmian to taka, że została wprowadzona możliwość kontynuacji historii choroby przy wielokrotnych hospitalizacjach w tym samym szpitalu.

Poprzednio w obowiązującym rozporządzeniu kontynuacja historii choroby była dopuszczalna jedynie w sytuacji wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala. Natomiast w projektowanych przepisach projektodawca dopuszcza kontynuacje historii choroby w sytuacji wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym. Projektowana zmiana istotnie ograniczy ilość zakładanych pacjentowi historii chorób.

Projekt wprowadza także zmiany dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej.

Tak. Projektodawca określił, że w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonywane będą wpisy o udostępnieniu jej za pomocą środków komunikacji elektronicznej wraz z linkiem do tej dokumentacji. Pozostawiona została również forma znana z obowiązującego rozporządzenia - załączane cyfrowego odwzorowania dokumentacji w postaci papierowej albo w przypadku dokumentacji w postaci papierowej kopii.

Istotnym poszerzeniem funkcjonalności systemu P1 jest zmiana, która to umożliwia pacjentowi złożenie oświadczeń o wyrażeniu zgody na udzielanie świadczeń, upoważnieniu do udostępniania dokumentacji medycznej, zgody na przeprowadzenie badania lub zabiegu za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (§8 ust.1). Podmioty lecznicze zostały zobowiązane do poinformowania świadczeniobiorcy o tejże funkcjonalności oraz do wykorzystania zgód złożonych za pośrednictwem IKP.

Wprowadzenie możliwości przedłożenia wszystkich zgód za pomocą IKP jest niewątpliwie kolejnym dużym krokiem w informatyzacji ochrony zdrowia oraz jest dużym ułatwieniem dla świadczeniobiorców.

Czy zaplanowano wymianę informacji między różnymi placówkami i poziomami systemu ochrony zdrowia np. między szpitalem a POZ?

To bardzo istotny obowiązek wpisany do projektu rozporządzenia. Chodzi o przekazywanie wszystkich dokumentów, które mają na celu zapewnienie ciągłości leczenia lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej. Obowiązek ten nakładają § 26-28.

Odpowiednio dla lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów wprowadzony został obowiązek prowadzenia wykazu, który zawiera niezbędne dla bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości ich leczenia informacje wraz z oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. Projektodawca nie określił trybu oraz terminów w których mają być przekazane dokumenty. W związku z tym, że wykazy zostały sklasyfikowane jako dokumentacja zbiorcza wewnętrzna, domniemywać można, że sporządzanie oraz przetwarzanie wpisów w wykazach odbywa się na zasadach ogólnych przyjętych dla prowadzenia dokumentacji medycznej.

Projektodawca przeorganizował też rozdział dotyczący dokumentacji z zakresu opieki nad uczniami. Do projektu został dodany nowy rozdział traktujący o dokumentacji medycznej fizjoterapeutów. W tym rozdziale fizjoterapeuci, pracujący w ramach praktyki zawodowej w zakładzie leczniczym (za wyjątkiem prowadzenia indywidualnej praktyki) zobowiązani są prowadzić dokumentacje medyczną indywidualną.

W przypadku gdy fizjoterapeuci wykonują praktykę zawodową wyłącznie w zakładzie leczniczym nie mają obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej a jedynie obowiązani są do wykonywania wpisów w dokumentacji zakładowej.

Projektodawca, określił także nowe rodzaje wzorów dokumentacji medycznej: wzór karty obserwacji porodu, wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, wzór karty medycznych czynności ratunkowych, wzór karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, wzór książeczki zdrowia dziecka.

Podsumowując: projekt rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania posiada szereg dobrych rozwiązań ułatwiających prowadzenie dokumentacji w związku z postępującym procesem informatyzacji ochrony zdrowia. Projektowane zmiany są istotnym krokiem w kierunku cyfryzacji służby zdrowia.

Rozwiązania prezentowane w projekcie istotnie zmniejszą ilość dokumentacji medycznej. Jednak projekt stawia nie lada wyzwanie przed podmiotami leczniczymi w zakresie zapewnienia oprogramowania oraz infrastruktury informatyczno-sprzętowej umożliwiającej pełne przetwarzanie danych ujętych w dokumentacji medycznej. W tym miejscu należy również zwrócić uwagę na konieczność odpowiedniego przygotowania personelu medycznego oraz pomocniczego. Jeżeli projekt rozporządzenia przejdzie drogę legislacyjną i zostanie w obecnym kształcie zaimplementowany do polskiego systemu prawnego, legislator powinien zastanowić się nad szeroko zakrojoną kampanią informacyjną połączoną ze szkoleniami personelu medycznego w materii nowych zasad przetwarzania dokumentacji medycznej.

Aleksandra Kurowska