W stwardnieniu rozsianym osłabiają się funkcje poznawcze!

Myśląc o chorym na stwardnienie rozsiane, mamy przed oczami obraz dość młodej osoby, która z powodu ograniczeń fizycznych, słabnącego wzroku lub z powodu problemów z poruszaniem się, siada na wózek. Ten obraz się zmienia, jak dziś wygląda chorowanie na stwardnienie rozsiane? Czy tylko fizyczność jest problemem? O tym w rozmowie z prof. Moniką Adamczyk-Sowa, przewodniczącą Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, Kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Pani Profesor czy stwardnienie rozsiane (SM) prowadzi do inwalidztwa?

M A-S: Tak, mogę to powiedzieć, stwardnienie rozsiane jest chorobą inwalidyzującą. Chorobą, która, jeżeli jest nieleczona, może doprowadzić do niepełnosprawności, i to do niepełnosprawności głębokiej. Jednak tak być nie musi!

M A-S: Najczęściej na stwardnienie rozsiane zaczynają chorować ludzie młodzi. Mam tu na myśli wiek pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Obecnie coraz częściej diagnozujemy SM również u osób nawet po 50. roku życia.

Z czego to wynika?

M A-S: Wynika to z tego, że stwardnienie rozsiane jest chorobą podstępną, która może się rozwijać przez wiele, wiele lat. Należy do chorób demielinizacyjnych, czyli powodujących uszkodzenie osłonek mielinowych neuronów w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Pacjent może mieć bardzo zwiewne objawy albo takie, które występują przez pewien czas, a następnie ustępują. Jeżeli nawet w tym typowym wieku zachorowania, czyli pomiędzy 20. a 40. rokiem życia, pojawią się objawy, które dość szybko ustąpią pacjent niejednokrotnie po prostu ich nie zauważy albo je zbagatelizuje. Bardzo często do kumulacji tych objawów dochodzi właśnie po 50. roku życia, kiedy rezerwa neurologiczna się wyczerpuje i pacjenci są dopiero wtedy kierowani do neurologa. Przeprowadzana jest diagnostyka i okazuje się, że diagnozujemy SM również u pacjentów starszych.

M A-S: Stwardnienie rozsiane może objawiać się: zaburzeniami widzenia, w postaci pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego.  Zaburzeniami czucia w postaci niedoczulicy, przeczulicy, drętwienia, mrowienia, bolesnych parestezji.  Objawami stwardnienia rozsianego mogą być niedowłady, szczególnie niedowład kończyn dolnych, które sprawia, że pacjent staje się  niesprawny. Ponadto, mogą występować zaburzenia w postaci zawrotów głowy, zaburzenia zwieraczy, nagłe parcia na mocz. W ostatnich latach coraz częściej zaczęliśmy zwracać uwagę na to, że jednym z bardzo typowych objawów stwardnienia rozsianego mogą być zaburzenia funkcji poznawczych, czyli zaburzenia kognitywne.

Czym są funkcje poznawcze, kognitywne?

M A-S: Funkcje poznawcze to jest taki zbiór różnych umiejętności, które umożliwiają orientację w przestrzeni, pojmowanie, czyli przyswajanie wiedzy, przetwarzanie wcześniej zdobytej wiedzy i generalnie poznawanie rzeczywistości. Wyróżniamy szereg funkcji poznawczych. Są to m.in. funkcje wzrokowo przestrzenne, funkcje językowe, funkcje wykonawcze, złożona uwaga, zdolność do uczenia się i do zapamiętywania.

Tutaj chciałabym się zatrzymać, również na definicji funkcji wykonawczych. Jest to taki zestaw różnych umiejętności, które są niezbędne, żeby kontrolować i samoregulować zachowanie. Te umiejętności są nam niezbędne, aby zaplanować, utworzyć, utrzymać i nadzorować celowe działania, wpisuje się w to również plan działania. To są takie funkcje, które umożliwiają zainicjowanie aktywności, która jest aktywnością celową. Jest to jeden z bardzo ważnych elementów, ponieważ właśnie, dzięki tym funkcjom wykonawczym, możemy po prostu zaplanować działanie i ukierunkować je na konkretny cel. Elementami funkcji wykonawczych jest planowanie, organizowanie, strategia, pamięć operacyjna, hamowanie tej odpowiedzi, czy też jej wzmacnianie i umiejętność reagowania również na różne sytuacje niezaplanowane. Mówiąc o zaburzeniach funkcji poznawczych i wykonawczych, mówimy o bardzo trudnym i ważnym zagadnieniu w stwardnieniu rozsianym, na który jednakże możemy w pewien sposób wpływać.

Czym jest rezerwa poznawcza, o której też jest mowa w kontekście stwardnienia rozsianego?

M A-S: Rezerwa poznawcza, którą możemy również nazwać zasobami poznawczymi lub neuroplastycznością mózgu jest zdolnością organizmu do adaptacji wiedzy i umiejętności, które zostały zdobyte w trakcie życia. To dzięki tej neuroplastyczności, czyli tworzeniu się nowych synaps (nowych połączeń w obrębie mózgowia) można adaptować wiedzę. W związku z tym, że w przebiegu SM dochodzi do pewnego spadku funkcji poznawczych, dzięki rezerwie poznawczej funkcje te mogą być podtrzymywane i spadek funkcji poznawczych może być odroczony w czasie.

Rezerwa poznawcza, jest dość dobrze jeszcze wyrażona u młodego pacjenta ze stwardnieniem rozsianym, ponieważ istnieje tzw. rezerwa neurologiczna, czyli zdolności tkanki mózgowej do tworzenia się nowych połączeń synaptycznych. Pozwala to na przejmowanie przez zdrowe obszary tkanki mózgowej tych funkcji, które są przypisane elementom tkanki mózgowej, która uległa uszkodzeniu. Oczywiście, w miarę upływu czasu dochodzi do wyczerpywania się tej rezerwy, co jest bezpośrednio powiązane z procesem neurodegeneracji, czyli trwałego nieodwracalnego uszkodzenia tkanki mózgowej.

Hipotetyczny pacjent, który ma słabszą koncentrację, gorzej się orientuję w terenie, zdarza mu się zapominać. Czy jest w stanie samodzielnie zaobserwować te zaburzenia funkcji poznawczych, które mogą być wczesnym objawem stwardnienia rozsianego?

M A-S: Generalnie pacjent niejednokrotnie jest świadomy tego, że ma pewien ubytek funkcji poznawczych. Pamiętajmy, że podstawowe funkcje poznawcze to jest uwaga, percepcja, pamięć i kontrola poznawcza, czyli funkcje wykonawcze. Pacjenci mogą się uskarżać na obniżenie koncentracji uwagi, na niższy poziom przyjmowania informacji z otoczenia. Wreszcie, i to jest chyba najczęstsza skarga pacjentów, że mają słabszą pamięć. To wszystko, może być dostrzegane przez samego pacjenta, natomiast zdecydowanie częściej tego typu zaburzenia są zauważane przez osoby z najbliższego otoczenia. Przez najbliższą rodzinę, która widzi, że dana osoba jest trudniejsza w kontakcie. Zauważają, że ich bliski ma utrudnioną koncentrację, że ma osłabioną pamięć, obniżone procesy pamięciowe czy trudniej jest mu zaplanować pewne działania. Jest to mimo wszystko częściej dostrzegane przez najbliższe otoczenie niż przez samego pacjenta. Niemniej pacjenci sami również mogą takie deficyty dostrzegać.

Tak jak słucham informacji o zaburzeniach funkcji poznawczych we wczesnym SM, nasuwa mi się skojarzenie z neurologicznymi powikłaniami zakażenia wirusem SARS-CoV-2 tzw. long COVID.

M A-S: Tak, to prawda. Long-Covid to taki termin, którego się nauczyliśmy w ostatnim czasie i któryobecnie przestał być tak często diagnozowany, ale w okresie apogeum pandemii mieliśmy do czynienia z dużą grupą pacjentów, którzy mieli zaburzenia funkcji poznawczych, u których utrzymywały się one długi czas. W mojej takiej praktyce klinicznej zgłaszali się pacjenci się po 10- 12 miesiącach od infekcji COVID, z utrzymującymi się nadal zaburzeniami koncentracji uwagi. One na szczęście z czasem u większości pacjentów uległy poprawie. U chorych ze stwardnieniem rozsianym zaburzenia funkcji poznawczych wynikają z toczącego się procesu neurodegeneracyjno-zapalnego i mogą występować jako jeden z typowych objawów.

M A-S: Dysponujemy różnymi danymi, uważa się, że zaburzenia funkcji poznawczych mogą dotyczyć od 35 nawet do 70% pacjentów. Jest to naprawdę duża grupa chorych i faktycznie my to widzimy w naszej codziennej praktyce klinicznej. W zależności od tego, jakie narzędzie diagnostyczne zastosujemy, żeby ocenić funkcje poznawcze to mamy różne wyniki, ale na pewno możemy podsumować, że zaburzenia funkcji poznawczych u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym są bardzo częste. Oczywiście, częściej występują w późniejszych fazach choroby i w fenotypach postępujących. Dominują u chorych z pierwotnie i wtórnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego, niż u tych z postacią rzutowo-remisyjną. Jednakże liczne badania dowodzą, że występują również u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego (nawet na etapie rozpoznania choroby). To jest bardzo ważna informacja. U chorych na SM mogą występować zaburzenia funkcji poznawczych, które w miarę trwania choroby zwykle się nasilają.

Czy w ocenie progresji choroby lub ocenie skuteczności leczenia, oceniamy pacjenta od strony funkcji poznawczych?

M A-S: Tak, uważa się, że nowszy parametr NEDA jest proponowanym rozwiązaniem oceny skuteczności terapii czy braku aktywności choroby w przypadku pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, który bierze to pod uwagę.

Ocena funkcji poznawczych nie jest jeszcze w naszej codziennej praktyce obligatoryjnie przeprowadzana u wszystkich pacjentów. Są ośrodki, które oceniają to rutynowo i od tego uzależniają również dobór terapii, ale nie jest to jeszcze rutynowe działanie we wszystkich ośrodkach. Natomiast mogę potwierdzić, że powinniśmy oceniać funkcje poznawcze u naszych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym właśnie na początku, tuż po diagnozie czy nawet jeszcze w trakcie procesu diagnostycznego. Wszystko po to, żeby ocenić, czy wdrożone leczenie wpływa na stabilizację, czy też nawet czasami na poprawę funkcji poznawczych. Bezwzględnie jest to jeden z elementów, na które bardzo powinniśmy zwracać uwagę.

M A-S: Niestety nie mamy takiego jednego leku, który moglibyśmy podać pacjentowi z zaburzeniami funkcji poznawczych, niezależnie od tego, czy choruje na stwardnienie rozsiane, na otępienie, czy na jakąś inną chorobę ośrodkowego układu nerwowego. Bardzo byśmy sobie życzyli, ale niestety takiego leczenia nie ma. Natomiast istnieje szereg leków w stwardnieniu rozsianym, które zmieniają przebieg samej choroby i jedną z terapii, która na pewno wpływa na przebieg stwardnienia rozsianego w aspekcie hamowania postępu spadku zaburzeń poznawczych, czy też wręcz poprawy zaburzeń poznawczych, jest nowa terapia, którą mamy już w programie lekowym od ponad pół roku, czyli modulator receptora S1P ozanimod. Liczne badania, w tym badanie SUNBEAM i RADIANCE, udowodniły, że ozanimod wpływa na poprawę funkcji poznawczych po 6 i po 12 miesiącach terapii w porównaniu do interferonu beta, który był jego komparatorem aktywnym. W badaniach tych widzimy poprawę u chorych, którzy zaburzenia funkcji poznawczych mieli zdiagnozowane na początku terapii. Także jest to bardzo dobra informacja i na pewno powinniśmy to wziąć pod uwagę, planując terapie u chorych ze stwardnieniem rozsianym.

Dlaczego to leczenie jest skuteczne w tym aspekcie?

M A-S: Otóż wiemy, że za funkcje poznawcze odpowiadają konkretne, określone rejony tkanki mózgowej jest to m.in. kora mózgowa, która odpowiada za fluencję słowną, za koncentrację uwagi, za możliwości uczenia się i pamięci. Ciało modzelowate też bezpośrednio odpowiedzialne za fluencję słowną oraz za szybkość przetwarzania procesów. Wzgórze, które  wpływa na szybkość przetwarzania informacji, a także hipokamp i płat ciemieniowo - potyliczny, które biorą udział w uczeniu się i w funkcjach wzrokowych, które też są integralną częścią funkcji poznawczych. W stwardnieniu rozsianym dochodzi do uszkodzenia właśnie w tych rejonach, mamy uszkodzenia ciała modzelowatego, mamy uszkodzenie wzgórza, mamy atrofię kory mózgu, mamy utratę połączeń synaptycznych w istocie białej, jeszcze szereg innych zaburzeń. Zauważamy, że stwardnienie rozsiane niszczy te struktury w tkance mózgowej, które są związane z funkcjami poznawczymi.  W związku z tym ozanimod, który wpływa na zahamowanie atrofii mózgu, na zahamowanie niszczenia tych struktur nerwowych bezpośrednio będzie wpływał również na zahamowanie powstawania zmian w strukturach odpowiedzialnych za funkcje poznawcze. Badania rejestracyjne, później badania obserwacyjne udowodniły, że stosując ozanimod dochodzi do zmniejszenia utraty tkanki mózgowej, zarówno jeżeli chodzi o całą tkankę mózgową, czyli my to określamy jako whole brain volume, ale także struktury wzgórza, czyli objętości wzgórza, które jest bardzo istotnym elementem odpowiedzialnym za funkcje poznawcze. W związku z tym lek, który zahamuje atrofię mózgu, w tym też atrofię tych struktur tkanki mózgowej, które są bezpośrednio związane z pamięcią, w ogóle z funkcjami poznawczymi będzie wpływał tym samym na zahamowanie utraty tych funkcji poznawczych. Znając mechanizm działania tego leku, możemy bezpośrednio wyjaśnić sobie, dlaczego tak dobrze wpływa na zahamowanie uszkodzenia czy zahamowanie postępu utraty funkcji poznawczych.

Co stoi na przeszkodzie, żeby ocena funkcji poznawczych była składową diagnostyki we wszystkich ośrodkach leczących SM Polsce. Skoro ocena tego parametru może wpływać na proponowaną pacjentowi terapie?

M A-S: Myślę, że wynika to oczywiście z przyczyn organizacyjnych. Nie każdy ośrodek ma w swojej strukturze neuropsychologa czy psychologa, który mógłby takie badania przeprowadzać. Pamiętajmy, że w tej chwili testów, które oceniają funkcje poznawcze, jest kilka. Najważniejszy to MSFC, który zawiera tzw. test 9 kołków i 9 dołków, test 25 stóp i PASAT. Możemy jeszcze zastosować inne testy, które oceniają funkcje poznawcze. Niemniej nadal jest to ocena czasochłonna i wymagająca zaangażowania dodatkowego personelu.

rozm. mch