Rozwój diagnostyki wirusologicznej to jedna z zasług pandemii COVID-19

Chociaż brzmi to paradoksalnie, można wskazać przynajmniej jedną dobrą stronę pandemii COVID-19 - znaczący postęp w zakresie badań i diagnostyki wirusologicznej. To również dzięki niej nastąpił rozwój testów kasetkowych, które obecnie stosuje się dosyć powszechnie do detekcji wirusa SARS-CoV-2, RSV czy grypy. Między innymi o tym, czy możliwe jest, że za kilka lat w ten sposób będziemy mogli identyfikować inne wirusy, w rozmowie z dr.hab. Wojciechem Feleszko, Konsultantem immunologii klinicznej i chorób płuc w Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Które choroby układu oddechowego najczęściej dotykają dzieci? Czy są one częściej powodowane zakażeniami bakteryjnymi czy wirusowymi?

Przeziębienia to są najczęstsze infekcje układu oddechowego. W zdecydowanej większości są one o etiologii wirusowej. Podobnie zapalenia oskrzeli, uszu, a nawet zapalenia płuc. Natomiast jeśli chodzi o infekcje bakteryjne, to szacuje się, że stanowią od 2 do 10 proc. wszystkich chorób układu oddechowego. Najczęstszą z nich jest angina paciorkowcowa.

A jak często występują zapalenia oskrzeli i oskrzelików?

Nie wiem, czy ktoś prowadzi taką statystykę. Trudno na te pytanie odpowiedzieć. Szacuje się, że około 40 proc. wszystkich dzieci będzie miało przynajmniej raz w życiu zapalenie oskrzeli lub oskrzelików, czyli co najmniej połowa dzieci, z czego około 30 proc. będzie wymagało konsultacji szpitalnej z powodu duszności

Czy możemy powiedzieć, że któraś z tych chorób jest cięższa?

Zdecydowanie zapalenie oskrzelików, ponieważ charakteryzuje się ono znacznie większą ciężkością przebiegu klinicznego. Oskrzeliki są bardzo drobnymi strukturami, więc stan zapalny w nich skutkuje bardzo dużą dusznością, a więc zapotrzebowaniem na tlen i koniecznością hospitalizacji. Choroba, którą nazywamy zapaleniem oskrzeli, czyli wtedy, kiedy lekarz słyszy zmiany nad oskrzelami, z reguły nie wymaga hospitalizacji i z powodzeniem leczy się ją w domu. 

A czy objawy tej choroby są inne u dzieci niż u osób dorosłych?

Nie jestem pewien, czy zapalenie oskrzelików występuje w ogóle u dorosłych. Chyba jedyną sytuacją, w której jest obserwowane w tej grupie wiekowej, to jest tzw. zarostowe zapalenie oskrzelików. Jest to choroba spowodowana zaburzeniami immunologicznymi u biorców przeszczepów. Nie ma więc ani podłoża wirusowego, ani nie jest zakaźna. Zapalenie oskrzelików, z tego co wiem, jest wyłącznie chorobą pediatryczną.

Czy są jeszcze inne czynniki, oprócz właśnie wirusów, które wywołują ostre zapalenie oskrzelików? Czy na przykład jakość powietrza może wpłynąć na zakażenie?

Na pewno gorsze powietrze przyczynia się do ciężkości przebiegu zapalenia oskrzelików. Takie dane były publikowane w zeszłym roku przez kolegów ze Szpitala Bielańskiego w Warszawie – doktora Augusta Wrotka i profesora Artura Badydę z Warszawskiej Politechniki. Pokazali oni, że częściej ostry przebieg zapalenia oskrzelików występuje u dzieci mieszkających w tych regionach Polski, gdzie jest gorsza jakość powietrza. 

Czyli zawsze podłożem jest któryś z wirusów. Jakie wirusy mogą wywołać zapalenie oskrzelików?

Najważniejsze wirusy wywołujące zapalenie oskrzelików to jest znany wielu z nas wirus RS (RSV), drugi w kolejności to rhinowirus, a potem adenowirus, matapneumowirus, wirus paragrypy oraz bokawirus. Można by jeszcze dodać sezonowe koronawirusy. 

Czy rozpoznanie, z jakim konkretnym wirusem mamy do czynienia, wpływa na sposób leczenia pacjenta?

Na dzień dzisiejszy nie mamy jeszcze takich rekomendacji. Obecnie terapia opiera się na dosyć historycznych wytycznych, które co prawda są dalej aktualne, ale ich zmiana jest niezbędna. Pracujemy nad tym - taki projekt realizuję teraz w Harvard School of Public Health w Bostonie.  Przypuszczamy, że w przyszłości będziemy mogli bardziej personalizować leczenie w zależności od wirusa, który wywołuje zapalenie oskrzelików. Wstępne dane pokazują, że wirus wywołujący zapalenie oskrzelików (np. rhinowirus), będzie sygnałem do wdrożenia leczenia przeciwzapalnego, czyli jak u astmatyków. Na razie są to jednak bardzo wstępne próby kliniczne.

Czy to jest problem polski, że nie identyfikuje się tych wirusów? Czy globalnie nikt nie zajmuje się ich badaniem?

Nie, nie, to jest bardzo świeża wiedza. Tak naprawdę pierwsze doniesienia naukowe w sferze badań wirusologicznych są sprzed 10 - 12 lat. Dopiero od niedawna wiemy, że mamy tak wiele wirusów wywołujących zapalenie oskrzelików. Wcześniej uważano, że tylko jeden powoduje tę chorobę i był to RSV. Również dopiero od kilku lat wiemy, że rhinowirus jest związany z astmą oskrzelową. Dopiero pandemia wirusa SARS-CoV-2 otworzyła oczy świata nauki na świat wirusów i spowodowała, że diagnostyka wirusologiczna bardzo przyspieszyła. Pojawiły się nowoczesne, tańsze i lepsze możliwości testowania. Mam taką nadzieję, że te szybkie testy, które zaczęły być powszechnie obecne w praktyce klinicznej od mniej więcej dwóch lat, przyczynią się do postępu w nowych kierunkach leczenia.

To znaczy, że wtedy, do identyfikowania tych wirusów, mogłyby posłużyć tzw. testy kasetkowe? To by w taki sposób działało?

Tak. Test kasetkowy na dzień dzisiejszy identyfikuje wirusa RS, ale oczywiście to jest technologia, która prawdopodobnie pozwoli „wrzucić” do tej kasetki dowolną liczbę wirusów. Na razie w kasetce mamy trzy, najbardziej kłopotliwe wirusy, to znaczy SARS-CoV-2, RSV i grypy. Nie wykluczam, że jeżeli będziemy zgodni, co do nowych możliwości leczenia, to być może tych wirusów będzie tam więcej. Technologia przyspiesza odkrycia naukowe w danej dyscyplinie i na odwrót. Odkrycia naukowe powodują, że technologia stara się za nimi nadążyć. Przez pandemię COVID - 19 zrobiliśmy bardzo duży krok, jeżeli chodzi o diagnostykę wirusologiczną. Jest to bardzo budujące.

Czyli można powiedzieć, tak bardzo paradoksalnie, że COVID-19 w tej materii pomógł?

Tak, to na pewno. Ja jestem jedną z osób, które były dosyć, jeżeli tak to można powiedzieć, zadowolone z tego, że ludzkość przekonała się, że bakterie to nie cały świat mikrobów. Stan wojny z wirusem, który miał miejsce przez dwa lata, spowodował, że inżynierowie, chemicy zaczęli bardzo intensywnie pracować nad lepszymi możliwościami detekcji wirusów. Codziennie nasza wiedza w tym zakresie bardzo przyrasta. 

Czy prace nad tym, aby np. badać wirusy powodujące zapalenie oskrzelików poprzez testy kasetkowe już trwają? Czy jest to raczej jeszcze pieśń przyszłości?

Nie jestem tego świadomy. Moim zdaniem jest to do zrobienia wówczas, kiedy będzie skuteczne i udowodnione naukowo leczenie na rhinowirusowe zapalenie oskrzelików. Zapewne wtedy technolodzy zdecydują się „wrzucić” je do kasetki. Na razie rhinowirusy są tylko skojarzone z przeziębieniem, a nie z zapaleniem oskrzelików. A być może będą jakieś nowe odkrycia związane z matapneumowirusem, które też wpłyną na ten proces. Należy pamiętać, że to nie są częste wirusy i do tej pory ich w ogóle nie identyfikowaliśmy, mimo, że przebieg kliniczny jest niekiedy bardzo ciężki. Zadowalaliśmy się odkryciem wirusa RS, a do tych pozostałych mieliśmy bardzo lekceważące podejście. 

A jaki jest obecnie typowy schemat leczenia pacjentów z zapaleniem oskrzelików?

Typowy schemat jest taki, że mały pacjent, który dusi się z powodu zapalenia oskrzelików jest przyniesiony do szpitala. Według rekomendacji amerykańskich czy brytyjskich trzeba mu dać tlen, nawodnić, odessać mu nos, a potem zostawić w świętym spokoju i czekać, aż wyzdrowieje. W Polsce taki pacjent dostaje jeszcze różnorakie inhalacje. Także w wielu krajach europejskich robi się ją z leków rozkurczających i sterydów. Toczą się jednak dyskusje, czy to pomaga. W większości przypadków zapalenia oskrzelików o etiologii wirusa RS nie, ale my to robimy, ponieważ widzimy u części pacjentów dobry efekt kliniczny. Zastanawiamy się natomiast, czy jest on związany z inna etiologią wirusową, czy może jakieś inne czynniki wchodzą w rachubę. Wydaje nam się, że w pewnych typach wirusa to leczenie będzie skuteczne. 

Czyli na tę chorobę nie ma konkretnego leku?

Niestety nie, ale myślę, że leki takie, jak te stosowane w astmie, będą się dobrze sprawdzały w rhinowirusowym zapaleniu oskrzelików. Inną alternatywą są szczepionki. Trudno powiedzieć czy powstaną, chociaż trzeba przyznać, że technologia ostatnio bardzo przyspieszyła. Od lat zresztą pracuje się nad szczepionką na rhinowirusa. Sęk w tym, że charakteryzuje się on dużą zmiennością, jest wiele serotypów, i dlatego trudno stworzyć dobrą szczepionkę.

Czy źle leczone lub nieleczone zapalenie oskrzelików może przyczynić się do śmierci małego pacjenta? Czy to jest raczej choroba, z której się wychodzi?

Tak może się wydarzyć, ale w Polsce jest to niemal niemożliwe. W naszym kraju w ciągu ostatnich 15 lat zmarło tylko jedno dziecko na zapalenie oskrzelików o etiologii RS. Inaczej w krajach rozwijających się, gdzie śmiertelność z tego powodu jest ogromna. Szacuje się, że rocznie umiera nawet 150 tys. małych dzieci. W większości przypadków dzieje się tak w krajach, gdzie dostęp do ochrony zdrowia jest gorszy. W Polsce więc praktycznie nie ma szansy, żeby na to umrzeć, natomiast w niektórych krajach Azji Południowo - Wschodniej czy w Afryce już tak. Jeżeli dziecko nie otrzyma na czas tlenu, to rokowania stają się bardzo poważne. 

Czy przy zapaleniu oskrzelików mogą współwystępować jakieś inne choroby układu oddechowego?  

Tak. To dziecko, które zginęło w ciągu ostatnich 15 lat w Polsce, miało inne choroby, które pogarszają przebieg zapalenia oskrzelików. Jeśli np. pacjent ma astmę i zapalenie oskrzelików, to duszność będzie jeszcze znacząco gorsza. 

A jak pandemia COVID-19 wpłynęła na choroby układu oddechowego? Czy mamy przez nią więcej zachorowań? Czy może któreś się nasiliły?

W ciągu ostatniego roku, od ostatniej jesieni, mieliśmy falę zakażeń, które są oczywiście nam znane, ale w niespotykanej dotychczas skali. Przez te dwa lata pandemii i izolacji coś się stało z naszym układem odpornościowym albo niektóre drobnoustroje zmutowały. Od listopada mieliśmy ogromną falę bardzo zakaźnej grypy, o czym głośno było w mediach. Co prawda dzięki testom kasetkowym udawało się nam wcześniej postawić rozpoznanie i wdrożyć dobre leczenie celowane, co już jest ogromnym postępem. W ostatnim roku miała miejsce fala zapaleń płuc spowodowanych przez adenowirusa oraz bardzo licznych zakażeń wirusem RS. Mieliśmy więc kilka uderzeń fal różnych wirusów, a jeszcze teraz toczy się przez Europę fala inwazyjnych zakażeń paciorkowcem ropnym. Po pandemii widzimy też osłabienie odporności społecznej, w tym również wśród najmłodszych. Naukowcy nazywają to „długiem immunologicznym”. Do żłobków i przedszkoli poszły teraz roczniki dzieci, które nie miały styczności z rówieśnikami w takiej ilości, jak to było wcześniej, więc ich ogólna odporność na zakażenia jest słabsza. Natomiast sam koronawirus SARS-CoV-2 nie daje żadnych skutków odległych u dzieci. 

Czy możemy jakoś wzmocnić odporność tych dzieci, które urodziły się w pandemii?

Na takie pytania o polepszenie odporności zawsze odpowiadam, co możemy zrobić, żeby jej nie pogorszyć. Jest bowiem masa czynników, przez które możemy ją pogorszyć - nie spać, stresować się, eksponować się na dym tytoniowy czy smog, nie korzystać ze szczepień. Jeżeli chcemy polepszyć naszą odporność to musimy robić zupełnie na odwrót - spać, uprawiać ruch na świeżym powietrzu, itd. Ruch jest ogólnie bardzo ważnym elementem immunostymulującym. W tym roku opublikowaliśmy wyniki badania pokazującego, że już u przedszkolaków, które się dużo ruszają, widać lepsze efekty zdrowotne. Ponadto należy też suplementować witaminę D3, korzystać ze szczepień ochronnych - szczególnie przeciwko pneumokokom czy grypie. A dla tych, którzy mimo to chorują, są jeszcze specjalne leki na receptę. Są to tak zwane lizaty bakteryjne, które przyjmowane doustnie pomagają trochę ograniczyć infekcje sezonowe.

Czyli najlepszym rozwiązaniem jest po prostu postawienie na zdrowy styl życia?

Zdaję sobie sprawę z tego, że to mało popularne. Wielu z nas prowadzi niehigieniczny tryb życia i chciałoby załatwić wszystko suplementami, ale tak się nie da. Witamina D3 jest pewną odpowiedzią. Natomiast zapobieganie w medycynie uzyskuje się nie metodą jednego kroku, na przykład tabletki, tylko na ogół metodą kilku czy kilkunastu małych kroków, które się uzupełniają i składają się duży efekt zdrowotny.