Opieka paliatywna i hospicyjna ; długookresowa strategia rozwoju - proponowane zmiany, kwalifikacja personelu, nielimitowane świadczenia

O długookresowej strategii rozwoju opieki hospicyjnej, walce o równy dostęp do morfiny i priorytetach dla nowej minister zdrowia rozmawiamy z dr hab. n. med. i n. o zdr. Tomaszem Dzierżanowskim, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, kierującym Kliniką Medycyny Paliatywnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jest pan jednym z członków zespołu do spraw przygotowania projektu długookresowej strategii rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej przy Ministrze Zdrowia, który pracuje od ponad półtora roku. Co z tego projektu trafi do nowego kierownictwa w Ministerstwie Zdrowia?

Medycyna paliatywna, zapewne jak każda dziedzina medycyny, potrzebuje spokoju. Dlatego oczekujemy, że prace zespołu, który nad opracowaniem strategii pracował przez kilkanaście miesięcy, zostaną wdrożone. Zespół nie był idealny, rozwiązania przez niego wypracowane też nie są doskonałe, ale żeby nie zaprzepaścić tych miesięcy pracy, będziemy zabiegać o przyjęcie dokumentu „Długookresowej strategii rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej”, bo tam opracowaliśmy podstawy. Pewne rozwiązania krótkoterminowe i długoterminowe są niezbędne, może nie idealne, ale lepsze niż to, co jest w tej chwili. Jestem przekonany, że nowa minister będzie chciała mieć swój wkład do strategii, powołać swój zespół i ekspertów, bardziej dopracować detale, ale nie zaprzepaśćmy tego, co wypracowano i daje szansę zmiany stanu obecnego. Podkreślmy: kiepskiego stanu. Bez wątpienia trzeba wdrożyć pewne rozwiązania i ewentualnie wrócić do prac nad strategią.

Co jest najbardziej palącą potrzebą?

To zmiany w rozporządzeniu koszykowym, czyli w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych w dziedzinie opieki paliatywnej, które muszą wejść w życie. Zwłaszcza, że są to zmiany, które można wprowadzić bardzo szybko, wystarczy zmiana obowiązującego rozporządzenia określającego, kto powinien być objęty opieką paliatywną. Kwalifikacja pacjenta może być kością niezgody między ministerstwem a środowiskiem medycznym, ale uważamy, że przepisy trzeba koniecznie zmienić, bo obecny katalog jest zły. Opiera się na rozpoznaniu, a my uważamy, że samo rozpoznanie nie powinno być kwalifikacją. Dla ekspertów medycyny paliatywnej najważniejszym kryterium powinno być obciążenie objawami – jednym słowem cierpienie, bo tym zajmuje się medycyna paliatywna! Kluczowe powinno być, czy pacjent potrzebuje opieki, natomiast nie powinien to być sam fakt stwierdzenia nowotworu, bo tak jest obecnie. Często zdarzają się przypadki pacjentów, którzy nie chorują na nowotwór, a cierpią tak bardzo, że opieka paliatywna jest dla nich jedynym rozwiązaniem, a niestety im się nie należy. Oczywiście, kwalifikacja powinna być robiona z głową, ale i empatią. W przygotowywanym dokumencie zostały doprecyzowane te rozpoznania i ważne, by zostały wprowadzone w życie. W kolejce do hospicjum chorzy nie powinni czekać kilka miesięcy, bo mówimy o ludziach, którzy umierają.

Ze środowiska praktyków płyną głosy, że najważniejszy dziś jest brak kadry. Hospicja, jak cała polska ochrona zdrowia, cierpią na niedobór personelu. W tym przypadku jest trudniej niż zwykle, bo oprócz kwalifikacji, empatia i holistyczne podejście do pacjenta są najważniejsze.

To druga najistotniejsza kwestia wymagająca natychmiastowej zmiany przepisów – systemowe zmiany dotyczące kwalifikacji personelu. Zdania są jeszcze bardziej podzielone, ponieważ zaostrzenie rygorów kwalifikacyjnych spowoduje jeszcze większe ograniczenie dostępu. Jeśli do pracy z pacjentem w hospicjum będziemy wymagali samych specjalistek pielęgniarstwa opieki paliatywnej, czeka nas katastrofa, bo nie znajdziemy tylu pielęgniarek. Nie możemy sobie na to pozwolić, ponieważ mamy bardzo duży niedobór kadry pielęgniarskiej, zresztą lekarskiej też. Tutaj musimy znaleźć takie rozwiązanie, które z jednej strony pozwoli na świadczenie opieki paliatywnej przez specjalistów, ale nie ograniczy do niej dostępu. Dzisiaj sytuacja jest zła: lekarz, który ukończył staż podyplomowy i 40-godzinny kurs opieki paliatywnej, uzyskuje niemal takie same uprawnienia, jak specjalista medycyny paliatywnej, a świadczenia, które wykonuje, są określone jako świadczenia specjalistyczne. To tak, jakbyśmy na czterdziestogodzinny kurs wysłali lekarza w trakcie odbywania stażu podyplomowego i posadzili go później w poradni kardiologicznej. Chciałaby pani się leczyć u takiego specjalisty? Lekarze muszą przejść pełną kwalifikację.

Inaczej wygląda ten temat w przypadku pielęgniarek – tu jest miejsce na nieco łagodniejsze podejście, nie widzimy potrzeby zaostrzania wymagań. Doskonale sprawdzają się inne pielęgniarskie specjalizacje, takie jak np. anestezjologiczna czy onkologiczna. Zatem proponujemy, by pielęgniarkom ułatwić pracę w placówkach opieki paliatywnej, ale jednocześnie zaostrzyć kryteria kwalifikacyjne dla lekarzy - do specjalistów w tej dziedzinie. W tym miejscu pojawia się oczywiście spór ze środowiskiem Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Opieki Paliatywnej, ale musimy wypracować kompromis dla dobra naszych pacjentów.

A pozostałe punkty programu?

Najważniejszą rzeczą jest nielimitowanie świadczeń, podobnie jak w onkologii, które miało ruszyć od 1 stycznia, ale to niestety nie nastąpiło. Nieprawdopodobna jest sytuacja, że pacjent, który ma nielimitowany dostęp do onkologa i do leczenia onkologicznego, w momencie, gdy onkolog mówi: „Nic więcej nie możemy zrobić”, wpada w system opieki paliatywnej, do której dostęp jest limitowany. Dziś świadczenie w zakresie opieki paliatywnej nie jest traktowane jako kontynuacja leczenia onkologicznego, lecz jako paliatywne uśmierzanie bólu. Pacjent dalej choruje na tę samą chorobę, ale zostaje mu odebrana nie tylko nadzieja, ale też możliwość godnej opieki.

W końcu roku stowarzyszenie zdecydowało się skierować dwie petycje do minister zdrowia dwutygodniowego rządu Mateusza Morawieckiego. Jedna dotyczyła zrównania zasad refundacji dla środków leczniczych zawierających morfinę, druga - zrównania lekarzy medycyny paliatywnej w uprawnieniach z lekarzami POZ odnośnie leków 18 - i 65+ oraz dostępu do dokumentacji medycznej. Wracacie z tymi wnioskami nieustannie. Dlaczego te dwa tematy są tak ważne?

Zrównanie zasad refundacji dla środków leczniczych zawierających morfinę to moja prywatna walka, którą wszyscy członkowie stowarzyszenia popierają. Ale o tym może później. Nasza prośba o nadanie lekarzom opieki paliatywnej uprawnień dostępu do dokumentacji medycznej oraz preskrypcji tożsamych z uprawnieniami lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, to podstawa naszej działalności.

Do końca roku miało być wprowadzone rozwiązanie umożliwiające nam przepisanie bezpłatnych leków dla seniora, ale wciąż go nie ma. Odwiedzając naszych pacjentów hospicjum domowego, odsyłamy tych umierających ludzi lub ich małżonków - często też w tragicznej sytuacji - po podstawowe lekarstwa do przychodni. To organizacyjna bzdura!

A zrównanie zasad refundacji dla środków leczniczych zawierających morfinę dla wszystkich pacjentów, niezależnie od rozpoznania choroby? Czy to nie zbyt daleko idąca ingerencja w system preskrypcji leków przeciwbólowych? Opioidy silnie uzależniające wciąż budzą lęk.

To moja osobista krucjata, którą toczę już od 15 lat, ponieważ rozwiązania polskie są ewenementem na światową skalę. Morfina jest podstawowym lekiem przeciwbólowym, stosowanym w przewlekłym bólu - umiarkowanym do silnego. To silny opioid pierwszego wyboru, szczególnie u chorych z nowotworem. W tej chwili refundacja przysługuje wyłącznie pacjentom, u których została rozpoznana neuralgia popółpaścowa przewlekła, dystrofia współczulna, kauzalgia oraz w przypadku nowotworów złośliwych. To doprowadza do sytuacji, w której nie mogę tego podstawowego, bezpłatnego leku przepisać swoim pacjentom w bardzo ciężkim stanie, z niedokończoną diagnostyką onkologiczną. Jeśli nie ma rozpoznania – złośliwy, nie mogę przepisać bezpłatnej morfiny, która jest lekiem pierwszego wyboru!

Często trafiają do nas pacjenci w tak złym stanie, że kierowanie ich na kolejne badania histopatologiczne jest nieludzkie. To wyjątkowo zła sytuacja, naruszająca zasadę sprawiedliwości w dostępie do ulgi w bólu, faworyzująca pacjentów z rozpoznanym nowotworem złośliwym. Tworzy to kuriozalną sytuację, gdyż chory w najgorszym stanie, nie tylko nie może mieć ukończonej diagnostyki, ale najczęściej doświadcza bólu cięższego niż pacjenci we wcześniejszej fazie choroby, a jednocześnie nie przysługuje mu refundacja najbardziej potrzebnego leku. Niezrozumiałe jest też, że refundacja morfiny nie przysługuje w ogóle innym sytuacjom bólowym niezwiązanym z nowotworem złośliwym, które bywają znacznie bardziej dotkliwe niż u chorych z nowotworem. Przykładem jest przyzwojak – nowotwór łagodny, który jest przyczyną skrajnie silnego bólu, a przy tym chory ma bardzo długie rokowanie przeżycia. Różnicowanie prawa chorych do uśmierzenia bólu jest niegodne, a przy tym niezgodne z jakimikolwiek aktami prawnymi międzynarodowymi i krajowymi. Morfina jest najtańszym lekiem przeciwbólowym i powinna być refundowana na takich samych zasadach dla wszystkich, niezależnie od rozpoznania, we wskazaniu rejestracyjnym „przewlekły ból o natężeniu średnim do ciężkiego”, dla form iniekcyjnych oraz doustnych o normalnym i powolnym uwalnianiu. Byłoby to spełnieniem zalecenia WHO z 2018 dotyczącego dostępności morfiny.

W Polsce zużycie morfiny spada i nie należy spodziewać się jej nadużywania. W Stanach Zjednoczonych problemem jest epidemia nadużywania nielegalnego fentanylu, a wcześniej nieprawidłowo przepisywanego oksykodonu, nie zaś morfiny. W Polsce panuje opioidofobia i morfina jest przepisywana relatywnie rzadko dla bardzo małej populacji chorych. Członkowie Stowarzyszenia Medycyny Paliatywnej wspierają mnie w tej walce, bo to rozwiązanie dobre dla pacjentów i systemu, zwłaszcza, że morfina jest stosunkowo tanim lekiem. Równy dostęp do leczenia przeciwbólowego to podstawa.

Dziękuję za rozmowę.

***

Dr hab. n. med. i n. o zdr. Tomasz Dzierżanowski, specjalista chorób wewnętrznych i medycyny paliatywnej kieruje Kliniką Medycyny Paliatywnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz ośrodkami medycznymi Caritas Diecezji Warszawsko-Praskiej. Jest autorem ponad 150 artykułów, rozdziałów, książek, podręczników i poradników. W pracy naukowej zajmuje się wieloma aspektami medycyny paliatywnej, przede wszystkim diagnostyką i leczeniem bólu nowotworowego i objawów ze strony przewodu pokarmowego, wyniszczeniem nowotworowym, leczeniem żywieniowym, opioidami i kannabinoidami. Interesuje się również organizacją i dostępnością opieki paliatywnej i leków przeciwbólowych w Polsce, lękiem przed śmiercią, a także zagadnieniami etycznymi i duchowymi końca życia. Propaguje zasady Evidence Based Medicine. Współautor wielu zaleceń praktyki klinicznej międzynarodowych oraz krajowych, w tym European Society for Medical Oncology (ESMO), Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej.