Prof. Hryniewiecki o nowej doskonałości w kardiologii. "Lekarze potrzebują narzędzi"

O tym - jaką rolę odgrywa sektor prywatny w leczeniu kardiologicznym Polaków, jaką rolę powinny odgrywać badania pracy w zdrowiu serc Polaków, a jaką lekarze rodzinni oraz co zmieni Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, w swoim docelowym kształcie - między innymi mówi w rozmowie z Polityką Zdrowotną, Konsultant Krajowy w dziedzinie Kardiologii, prof. Tomasz Hryniewiecki.

Chciałabym prosić, żeby podsumował Pan pilotażowy projekt sieci kardiologicznej na Mazowszu. Ogłaszał Pan ostatnio z wiceministrem zdrowia Waldemarem Kraską rozszerzenie programu na kolejne województwa. Decyzję o rozszerzeniu ogłosiliście w Łodzi.

Oczywiście jesteśmy zadowoleni, że kolejne województwa są przyjmowane do programu pilotażowego. Choć muszę przyznać, że jeśli chodzi o to, jak ten program funkcjonuje na Mazowszu, to nie jestem w pełni zadowolony z jego rozwoju. Chciałbym, żeby był szerzej wykorzystywany przez lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy rodzinnych.

Generalnie samo założenie jest superrozsądne i korzystne zarówno dla pacjentów jak i lekarzy rodzinnych. Jeśli lekarz rodzinny widzi problem kardiologiczny, to ma możliwość w ramach przyspieszonej ścieżki skierować pacjenta do specjalisty kardiologa. My tego pacjenta musimy zbadać  i zakwalifikować do sieci w ciągu najpóźniej 3 – 4 tygodni. Jeśli tego wymaga, przeprowadzić potrzebne badania, zabiegi i operacje. Poddać leczeniu farmakologicznemu. Po ustabilizowaniu sytuacji, można powiedzieć wyleczeniu pacjenta, wraca on do lekarza rodzinnego z zaleceniami prowadzenia leczenia np., farmakologicznego. Jest to warunek przyjęcia do pilotażu, czyli zadeklarowanie przyjęcia pacjenta z powrotem po zakończeniu diagnostyki i terapii.

Ten warunek jest niezbędny, żeby ostatecznie skrócić kolejki do poradni specjalistycznych. Specjalista kardiolog jest od rozpoznawania chorób od ich leczenia. Ale nie od wypisywania latami tych samych recept. Nie od opieki nad pacjentami stabilnymi.

Przy pilotażu kardiologicznym mamy inną koncepcję. Inne umiejscowienie kardiologa w systemie, czyli trochę na wzór tego, co jest na świecie, w zachodniej Europie czy w Stanach Zjednoczonych.

Kardiolog jako konsultant, a nie jako lekarz sprawujący stałą opiekę, czyli kardiolog konsultuje, potwierdza, stawia rozpoznanie, proponuje najlepsze z możliwych leczenie czy te farmakologiczne, czy zabiegowe. Ustawia pacjenta i potem już w stanie stabilnym odsyła do lekarza kierującego, czyli do lekarza rodzinnego. 

Jak w pilotażu ocenia Pan pracę lekarzy rodzinnych?

To mało. 

Dlaczego?

Lekarze rodzinni generalnie uważają, że mają za dużo pracy i raczej nie chcą nowych mechanizmów. Niech idzie to, co idzie i wystarczy. Pilotaż jest traktowany jako nowość. A nowość to nowość, budzi niechęć. Lekarze rodzinni też tak reagują. Trzeba ich przekonywać, pokazywać, że niekoniecznie jest jakieś dodatkowe obciążenie, a korzyści są duże i dla nich, i dla pacjenta.

Może boją się medycznych konsekwencji w sensie, że źle poprowadzą pacjenta?

Ale właśnie to jest odwrotnie. To jest korzyść dla nich, ponieważ normalnie, jeśli mają podejrzenie jakiejś choroby kardiologicznej, to wystawiają skierowanie wg którego kardiolog przyjmie pacjenta za parę miesięcy, za rok. I pacjent dostaje to skierowanie, ale musi szukać miejsca, gdzie mu się uda dostać. W tym okresie oczekiwania na wizytę różnie sytuacja może wyglądać, Może się pogorszyć stan chorego, a to nie jest bezpieczne zarówno dla pacjenta jak i dla lekarza kierującego.

Na Mazowszu udaje nam się dotrzymać tego terminu. To oznacza, że pacjent już bezpieczny, bo nawet jeśli będzie wymagał szybszej interwencji, to już będzie skierowany na szybszą ścieżkę. A jeśli może czekać, to jest to oczekiwanie bezpieczne.

Natomiast dla lekarzy rodzinnych mechanizm jest nowy, np. trzeba podpisać umowę z funduszem, żeby wejść do tego projektu. Podczas pilotażu trzeba skorzystać z nowej aplikacji, nowego programu komputerowego. To bardzo małe, ale jednak dodatkowe obciążenia.

Może lekarze rodzinni mają zbyt małą zachętę?

Oczywiście jest związane z tym dodatkowe wynagrodzenie dla lekarza. Może nie jest zbyt wysokie, bo wynosi 30 zł na pacjenta zaakceptowanego do pilotażu. Ale generalnie staram się przekonać lekarzy rodzinnych nie finansowo, tylko tym, że to jest korzyść również dla nich organizacyjna. Zapewnienie bezpieczeństwa zarówno dla nich jak i dla pacjenta. 

Ostatnio lekarze rodzinni dostali większe możliwości kierowania na pogłębioną diagnostykę w ramach budżetu powierzonego. Czy to nie jest konkurencyjny projekt w zakresie kardiologii do pilotażu projektu sieci kardiologicznej?

Prof. Mastalerz-Migas, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej wskazała, że lekarz ma większą możliwość przeprowadzenia diagnostyki w różnych obszarach, w kardiologii może zrobić echo serca albo holter, itd. Część badań kardiologicznych może zlecić, włącznie z konsultację u kardiologa. Ja zakładam jednak, że ten projekt nie jest konkurencją, tylko jest komplementarny w stosunku do pilotażu. 

A jeśli  lekarz rodzinny ma odpowiednie umiejętności, żeby przeprowadzić diagnostykę kardiologiczną, to i tak potem gdzieś na  leczenie trzeba pacjenta skierować. I tu zapraszamy do sieci kardiologicznej, bo oferuje ona załatwienie sprawy od początku do końca, od diagnostyki po terapię. Również na tym najbardziej zaawansowanym poziomie. Wszystko co trzeba, łącznie z takimi procedurami, najbardziej zaawansowanymi technologicznie, jak przezcewnikowa  implantacja zastawki aortalnej, czy plastyka zastawki mitralnej  metodą  „brzeg do brzegu”,   ablacja, albo wszystkie formy  elektroterapii.

Czyli pacjent skuteczniej i szybciej wyleczony?

Jak najbardziej. Niekoniecznie też zawsze musi być hospitalizowany. Staramy się większość badań i wiele zabiegów wykonywać ambulatoryjnie, bez konieczności wielodniowej hospitalizacji.

Poza tym taka praktyka powoduje wydłużenie kolejek do hospitalizacji. To jest bardziej kosztowne dla systemu i bardziej obciążające i ryzykowne dla pacjenta. Mam na myśli na przykład zagrożenie zakażeniem wewnątrzszpitalnym. Pacjent jest też odrywany od pracy – więc ma to złe skutki finansowe. Generalnie ambulatoryjnie można  przeprowadzić pełną diagnostykę kardiologiczną, a często też leczenie i drobne zabiegi. Pacjent zgłasza się rano, po południu wychodzi do domu.

Chcemy przy okazji pilotażu wskazać na możliwość lepszego wykorzystania przychodni przyszpitalnych. Dysponują one najbardziej zaawansowanym i nowoczesnym sprzętem, który można lepiej wykorzystać, ponieważ mają dostęp do pełnego zaplecza szpitalnego.

Jednym słowem, skrócenie kolejek do kardiologów i więcej wyleczonych pacjentów?

Tak. Jeśli kardiolodzy nie będą musieli się opiekować pacjentami, przepisywać, kontynuować recept, ale faktycznie będą leczyli pacjentów – to kolejki się automatycznie skrócą.

Średnia europejska to jest osiemdziesięciu trzech kardiologów na milion mieszkańców. Na Mazowszu mamy ich ok. stu pięćdziesięciu dwóch.  Musimy ich lepiej wykorzystać.

Kardiolog, z trwającą 6 lat specjalizacją, powinien być odpowiednio wykorzystany, czyli musi mieć dłuższą wizytę,  lepiej opłaconą, ale w czasie której stawia rozpoznanie, proponuje odpowiednie leczenie, podejmuje strategiczne decyzje.

Czy takie specjalistyczne leczenie, zabiegi czy operacje kardiologiczne powinny zostać w domenie państwowego systemu ochrony zdrowia?

Tak. System prywatny może mieć tylko znaczenie uzupełniające, bo system prywatny, w dalszym ciągu nie dysponuje pełną opcją leczenia pacjentów. 

Jakie wnioski wyciągnął Pan z pilotażu na Mazowszu? Czy zostaną one wykorzystane przy pilotażach w kolejnych województwach?

Jak najbardziej wyciągamy wnioski i poprawiamy pilotaż, żeby jak najlepiej pomagał pacjentom.  Wprowadziliśmy pewne zmiany, np. daliśmy możliwość skierowania do pilotażu nie tylko lekarzowi rodzinnemu, ale również lekarzowi kardiologowi z bardziej peryferyjnych poradni, którzy nie dysponują wystarczająco dobrym sprzętem i zapleczem. Kierować do pilotażu mogą również np. interniści. Już nie tylko lekarz POZ, który podejrzewa choroby kardiologiczne, tylko lekarze w różnych miejscach systemu ochrony zdrowia, mogą kierować pacjenta na przyspieszoną ścieżkę leczenia kardiologicznego.

Kiedy pilotażu przejdzie w regularny program?

Myślę, że to tak jak z innymi nowymi mechanizmami, ten program również będzie wymagał przekonania i będzie stopniowo coraz bardziej popularny. Mieliśmy taki program w kardiologii, który był dobrze zaprojektowany i  z sukcesem wprowadzony. To KOS Zawał, czyli program skoordynowanej opieki u pacjentów po zawale serca.

Program ten funkcjonuje od kilku lat, już nie jako pilotaż, ale powoli zwiększa się liczba jednostek które go wykorzystują Jest on postrzegany jednoznacznie pozytywnie i mamy dane naukowe, że znacząco poprawia przeżycie po zawale.

Oprócz tego, że jest Pan Profesor Konsultantem Krajowym w dziedzinie Kardiologii, to również jest Pan Pełnomocnikiem Ministra Zdrowia ds. Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia na lata 2022 – 2032. 

Choroby układu krążenia są głównym zabójcą Polaków. W Europie Zachodniej na głównego zabójcę wysuwają się choroby onkologiczne. Dlaczego? Bo u nich kardiologia została  opanowana. My mamy przed sobą jeszcze dużo do zrobienia, żeby mniej naszych rodaków umierało na choroby związane z układem krążenia. Narodowy Program Chorób Układu Krążenia duży nacisk kładzie na profilaktykę, prewencję, na zdrowie publiczne. To ogromne wyzwanie dla lekarzy, całego systemu ochrony zdrowia, ale pacjenci, także muszą być zaangażowani i przekonani do profilaktyki leczenia. 

Kiedy będą widoczne zmiany w leczeniu w Polsce? Kiedy ludzie przestaną masowo umierać na choroby układu krążenia? Za 10 lat, na koniec terminy wdrożenia Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia?

Poprawa leczenia w tym zakresie będzie widoczna dużo szybciej. W różnych obszarach mamy już zaplanowane działania i przyjęte priorytety. Wiemy, gdzie chcemy szybko poprawić braki, np. w dostępie do nowoczesnych terapii, nie tylko farmakoterapii, ale i urządzeń.

Kolejnym pomysłem do zrealizowania na szybko jest wprowadzanie wytycznych doskonałości, tak roboczo to nazywam - standardów postępowania jeśli chodzi o diagnostykę i terapie. Czyli pewne minimum, które musi być zrealizowane, jeśli chodzi o każdego pacjenta. To będzie obligowało lekarza, ale z drugiej strony system musi dać odpowiednie narzędzia lekarzowi.

Wracając do profilaktyki, świetną okazją do wykrycia chorób kardiologicznych są badania pracownicze. Być może trzeba je rozszerzyć?

Nie wiem, czy rozszerzyć, ale na pewno podejść bardziej pragmatycznie nawet do obecnie uzyskiwanych wyników badań pracowniczych. Teraz nawet jeśli badanemu pracownikowi wychodzą złe wyniki układu krążenia, to nikt nie ma obowiązku zająć się tą osobą.

Wiemy, że jest zły wynik, ale co dalej z tym zrobić? Generalnie chcemy przygotować w różnych obszarach pewne standardy postępowania. To się sprawdza na świecie. Trzeba iść drogą sprawdzoną. 

Droga sprawdzona na świecie to też edukacja społeczeństwa w zakresie zdrowego trybu życia od małego. U nas na razie chyba tego brakuje?

Zaczynamy działania edukacyjne, które są nakierowane nie tylko na dorosłych, ale i na dzieci. We współpracy z Centrum Zdrowia Dziecka między innymi. Przygotowane zostaną  programy, lekcje zdrowego stylu życia. Skoro ciężko jest trafić do dorosłych, może łatwiej będzie trafić do dzieci, żeby wytworzyć modę na zdrowy styl życia. Na świecie się udało. 

Polska niestety zaczyna być w czołówce krajów z rosnącą otyłością wśród dzieci. Można powiedzieć już, że mamy dramat. Musimy działać i pokazywać, co jest zdrowe, co jest niezdrowe. Wykluczenie energetyków ze możliwości sprzedaży dzieciom to krok w dobrą stronę. Ale to jest tylko jeden wycinek, trzeba szerzej spojrzeć i głośno mówić o tym, co to jest cukier i jaki ma wpływ na organizm. Co to są kalorie, jedzenie śmieciowe?

Jakie nowoczesne leki nie zostały wprowadzone dla polskich pacjentów?

Np. jeśli chodzi o leczenie zbyt wysokiego stężenia cholesterolu. Okazuje się, że tylko poniżej 10 procent pacjentów po zawale dostaje adekwatną dawkę leku na obniżenie stężenia cholesterolu.

A urządzenia? 

Jak najbardziej. Bezelktrodowy stymulator, albo podskórny defibrylator. Takie urządzenia są obecnie dostępne za zgodą konsultanta krajowego. Jest grupa pacjentów, gdzie  te urządzenia mają ogromną przewagę i  powinny być stosowane dużo częściej niż obecnie. Oczywiście w doświadczonych ośrodkach.

W medycynie ważne poza najlepszym sprzętem jest również umiejętność, biegłość w wykonywaniu poszczególnych zabiegów. Osiąga się ją wykonując pewną minimalną liczbę zabiegów. To dotyczy zarówno ośrodka, jak i konkretnych lekarzy, kardiologów zabiegowych.

Ile będzie docelowo centrum doskonałości w Polsce?

Będą powstawać z wykorzystaniem ośrodków koordynujących Sieci Kardiologicznej. Warszawa, Zabrze, Kraków, Katowice, Wrocław, Poznań, Łódź. Gdańsk, ale też Lublin, Białystok – to są obecnie duże ośrodki, gdzie funkcjonują doskonałe kardiologiczne placówki. Tam w sposób naturalny będą tworzone centra doskonałości. Nie ma potrzeby, żeby mnożyć ośrodki, tylko raczej wzmocnić te istniejące, żeby wykorzystały w pełni swoje możliwości. Ważne jest też, żeby większe ośrodki wspierały te mniejsze.

Rozmieszczenie ośrodków powinno być przemyślane, ponieważ ich funkcjonowanie  finansowane jest z publicznych środków. Niestety zdarzają się jeszcze sytuacje, że na przykład powstają dwa ośrodki transplantacji serca w jednym mieście, które konkurują o pacjentów i personel.  Ważne, żeby pacjent z całej Polski miał szansę być leczony w rozlokowanych na terenie całego kraju najlepszych ośrodkach kardiologicznych i trafiał do nich szybko, bez przeszkód.

Czy prywatne wizyty kardiologa będą miały jeszcze sens, jeśli program, o którym Pan mówi, zostanie z powodzeniem wdrożony w Polsce?

Myślę, że jeszcze przez wiele lat tak. To wynika ze specyfiki Polaków. Bardzo lubią mieć stałą opiekę u specjalisty, u kardiologa. Choć to w wielu przypadkach oznacza tylko przepisanie recepty.

Natomiast jeśli chodzi o skomplikowane zabiegi kardiologiczne, kardiochirurgiczne to nie ma takiego rynku na prywatne usługi, bo są one bardzo kosztowne. W tym zakresie nawet najbogatsi korzystają z państwowego systemu ochrony zdrowia.

W Polsce jednak ciągle system zdrowia prywatny oferuje może nie najlepszą jakość leczenia, ale najlepsze warunki dla lekarzy i drenuje państwowe szpitale. Jak to zatrzymać?

W publicznych szpitalach są obecnie ogromne nierówności płacowe. I jeszcze się powiększają. W wielu szpitalach lekarze zarabiają mało. W wielu szpitalach z kolei pielęgniarki zarabiają więcej od lekarzy, co jest absurdem.

Owszem, są i specjalności, i miejsca, gdzie lekarz może świetnie zarobić i zarabia porównywalnie do tego, co na świecie, co w najbogatszych krajach.  To, tak jak od wielu lat, bardzo trudny problem dla systemu, ale powinien być pilnie rozwiązywany.

Rozmawiała: Ewa Bałdyga