Udany rok polskiej kardiologii

Nowe wyceny procedur i refundacje coraz skuteczniejszych leków, dobre rezultaty funkcjonowania KOS- zawał oraz obiecujące terapie dla pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi - tak podsumowują 2022 r. kardiolodzy.

Spłacamy dług z czasów Covid

Zaciągnięty w czasie kolejnych fal Covid dług zdrowotny, szczególnie kardiologiczny, sukcesywnie jest spłacany – takie zdanie wyrażają polscy kardiolodzy. Dług wynikał z opóźnień w planowym leczeniu: wykonaniu procedur, odroczonych hospitalizacji związanych z diagnostyką. - Na pewno w czasie pandemii nie obniżyliśmy standardów, jeśli chodzi o sposób leczenia pacjentów – zapewnia prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rzecznik Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. - Dług został zaciągnięty w związku z tym, że pacjenci, mając ostre stany nie trafiali odpowiednio szybko do szpitala i nie mieli odpowiedniej opieki. Po pierwsze z powodu lockdownu, a po drugie, gdyż sami obawiali się zakażenia SarsCov-2 – wyjaśnia prof. Grabowski. 

W czasie pandemii powstały również zaległości dotyczące kwestii organizacyjnych i wprowadzania najnowszych leków oraz świadczeń jako wskazań refundowanych, co rzutowało na cały 2022 rok. - Legislacja została odroczona np. jeśli chodzi o innowacyjne urządzenia czy leki, bo ministerstwo musiało podejmować inne decyzje – wyjaśnia prof. Grabowski. – Po stronie pacjentów mamy nieodwracalne straty, jeśli chodzi o stan uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego czy nasilenia dysfunkcji serca. Dużo w tym roku zrobiliśmy, nadrobiliśmy, co tylko mogliśmy i wyrównaliśmy, ale pewnych rzeczy się już nie odwróci – dodaje profesor. 

Covid zmienił też pacjentów

Kardiolodzy spodziewali się w szczytowych momentach epidemii zwiększonej liczby osób z silnymi zaostrzeniami chorób sercowo-naczyniowych. Mimo iż nastąpiło pogorszenie u wielu pacjentów, to skala była mniejsza niż lekarze się spodziewali.  – Ciężkich powikłań kardiologicznych aż tak dużo nie było.  Najczęściej występowały zaostrzenia przewlekłych ciężkich chorób serca. Był duży kłopot z takimi pacjentami, ponieważ w chwili, gdy oni mieli dodatnie wyniki testu na Covid, nie mogli być leczeni w oddziałach dedykowanych. Tam, gdzie byli hospitalizowani nie zawsze były warunki, by intensywnie leczyć ich kardiologicznie. Dziś wygląda to inaczej. Tak samo traktujemy pacjentów z rozpoznanym Covid i bez, jeśli pierwszym problemem jest zaostrzona choroba kardiologiczna – mówi prof. Grabowski. 

Problemem w kardiologii staje się pogarszające się samopoczucie pacjentów po przebyciu Covid. Skarżą się oni dość często na zaostrzenie objawów towarzyszących chorobom sercowo-naczyniowym. 

– Były pojedyncze przypadki ciężkiej niewydolności serca czy incydentów zatorowych. Ale to, co obserwujemy teraz ambulatoryjnie, to jest bardzo duża liczba pacjentów, którzy wiążą swoje łagodne i umiarkowane objawy sercowe z przebytym Covidem. Wcale nie musi tu istnieć związek – wyjaśnia prof. Grabowski. - Z jednej strony mamy pocovidową chorobę sercowo-naczyniową i to są pacjenci, którzy mają cechy uszkodzenia serca. Tych pacjentów jest mniejszość. Większość to pacjenci z pocovidowym zespołem sercowo-naczyniowym. U nich nie ma objawów uszkodzenia serca, czyli np. mają zdrowe EKG i zdrowe echo, ale zgłaszają dolegliwości sercowo-naczyniowe, np. kłucia serca, dodatkowe skurcze, kołatania serca. Trudno pomóc tym pacjentom. 

KOS okazał się sukcesem

Za dobry program, który pomaga polskim pacjentom po zawale kardiolodzy uznają KOS zawał, czyli Koordynowana Opieka Specjalistyczna nad pacjentem po zawale. Prowadzi je ok. 100 ośrodków w całej Polsce. Prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski, kardiolog z warszawskiej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii CMKP, przewodniczący Komisji Promocji Zdrowie PTK   wyjaśnia, że powstał on po to, by osoba po takim incydencie sercowym miała jak najlepszą opiekę.  Środowisko kardiologiczne ma nadzieję, że w ciągu kilku najbliższych kwartałów do programu przystąpią kolejne ośrodki.

- Ten program ma doskonałe założenia merytoryczne – chwali prof. Grabowski. - Zapisany tam schemat postępowania z pacjentem ma olbrzymi sens kliniczny. Prowadzi do tego, że pacjent jest dobrze monitorowany i sukcesywnie przechodzi konieczne badania kontrolne.

Prof. Jankowski zauważa, że wdrożony program przynosi bardzo konkretne oszczędności budżetowe. - To 1040 zł na każdego pacjenta – podaje kardiolog. – Ale jeszcze ważniejsze jest to, że dzięki KOS-Zawał udało się zwiększyć dostęp do konsultacji kardiologicznych, rehabilitacji kardiologicznej, zabiegów kardiologicznych i w następstwie tego doszło do zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu pacjenta po zawale serca. Warto podkreślić, że 96 proc. pacjentów objętych tym programem jest zadowolonych lub bardzo zadowolonych z opieki. Mimo iż zwiększyliśmy ilość procedur, to finalnie, dzięki zapobieganiu powikłaniom po zawale, widzimy realne oszczędności – dodaje prof. Jankowski. 

To, co można poprawić w programie, jak zauważa prof. Jankowski, to lepsza kontrola czynników ryzyka, m.in. hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy. Zdaniem kardiologa, trzeba wprowadzić częstsze badania wykrywające nieprawidłowości, które potem zwiększają ryzyko powikłań. - Należy też sprawić, by ośrodki, które realizują KOS-Zawał raportowały nasilenie czynników ryzyka i stan pacjentów po roku leczenia i by te dane były analizowane przez NFZ. Dzięki temu NFZ będzie miał obraz pacjentów po okresie intensywnej opieki po zawale – mówi prof. Jankowski. – Będzie mógł wskazać, które ośrodki leczą lepiej, co będzie z korzyścią dla pacjentów. Z mojego doświadczenia wiem, że w ośrodkach, gdzie jest koordynator leczenia, program działa skuteczniej. 

Nowym pomysłem, który ma powtórzyć założenia KOS-Zawał jest zapowiadana przez ministerstwo Krajowa Sieć Kardiologiczna. Została ona wprowadzona na Mazowszu, jednak wkrótce mają dołączyć do niego kolejne ośrodki w Polsce. W ostatnich tygodniach rozporządzeniem rozszerzono program na kolejne województwa. – Założenia sieci są dobre i powinny zadziałać, ale na razie trudno jeszcze mówić o wynikach – zastrzega prof. Marcin Grabowski. – Środowisko jest zdeterminowane, żeby to wdrożyć, ale trudno jeszcze mówić o wynikach.

Opieka z daleka, czyli telemedycyna od serca

Kardiologia na tle innych specjalizacji przoduje w sprawowaniu tzw. teleopieki. Jak podkreśla prof. Grabowski, od lat funkcjonuje transmisja EKG z karetek pogotowia u pacjentów z zawałem lub podejrzeniem zawału serca. Są też wykorzystywane pewne formy monitorowania EKG u pacjentów na odległość, niestety te ostatnie nie są refundowane, ale realizowane jako projekty komercyjne albo naukowe. W czasie pandemii większość poradni specjalistycznych przeszła na teleporady. Jednak dziś, po zniesieniu obostrzeń covidowych stanowią one tylko niewielki procent, ponieważ pacjenci wolą osobisty kontakt z lekarzem. 

- Od dawna zabiegaliśmy o możliwość stosowania telemetrycznej kontroli urządzeń wszczepialnych u pacjentów ze stymulatorem lub kardiowerterem defibrylatorem – mówi prof. Grabowski.  - W końcu się udało, bo kilka dni temu minister podpisał rozporządzenie, które od 1 stycznia pozwala je stosować jako procedurę refundowaną. Choć od pewnego czasu mieliśmy takie urządzenia, które pozwalały pacjenta kontrolować na odległość, sprawdzić, czy nie ma problemów z tym stymulatorem, to wprowadzona refundacja pozwoli stosować je częściej. 

Mijający rok nie przyniósł rozwiązania kwestii stosowania plastrów EKG, dzięki którym można monitorować stan pacjenta chorującego przewlekle na serce. - Mamy te plastry jako technologię. Wiele firm nad tym pracuje i potrafią je dostarczyć, jednak ich zastosowanie jest na razie tylko komercyjnie dla indywidualnych pacjentów lub jako finansowane np. ze środków naukowych – wyjaśnia prof. Grabowski, dodając, że mimo umiejętności polskich kardiologów i posiadania tego sprzętu, stosowania plastra EKG nadal nie ma go w koszyku świadczeń.  

Listy refundacyjne z nowym lekiem

Prof. Grabowski z zadowoleniem komentuje, że z listy refundacyjnej nie wypadł żaden ważny lek. Dopisywane są natomiast nowe strategie. - W ostatnim czasie wprowadzono refundację dla flozyn u pacjentów z niewydolnością serca – wylicza profesor.-  To bardzo ważne leki i dobrze, że nareszcie są refundowane. Niestety, właśnie z powodu braku refundacji, brakuje nam nadal kilku grup terapeutycznych, które są w standardach i które powinno się stosować. To np. tzw. lek z grupy ARNI, połączenie sakubitrylu i walsartanu, który dziś powinien być preferowany nad alternatywą, jaką dysponujemy – mówi prof. Grabowski. Jeśli pacjent chce przyjąć ARNI musi za niego zapłacić. Nadal brakuje, co podkreśla kardiolog, refundacji na nowe doustne leki przeciwkrzepliwe stosowane w migotaniu przedsionków oraz na nowe leki przeciwpłytkowe, dla których jest alternatywa, jednak według nowych wytycznych ESC (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne) preferowane są nowe opcje, a nie te stosowane nadal w Polsce. 

Dokąd zmierzamy?

W polskiej kardiologii zarysowały się cztery wyraźne trendy. Pierwszy to farmakoterapia. Dziś w niewydolności serca kardiolodzy mają cztery podstawowe leki, które trzeba zastosować u każdego pacjenta. Podobnie jest w chorobie wieńcowej. Prof. Grabowski wymienia również nowe leki przeciwcholesterolowe, które się pojawiły. - To jest technologia oparta m.in. o mRNA tak, jak szczepionki na covid. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że jest to taka szczepionka na cholesterol – tłumaczy profesor. – Pacjent raz na dwa tygodnie, a przy nowych lekach nawet raz na pół roku stosuje taką szczepionkę i obniża mu się cholesterol. W Polsce mamy wprowadzony program lekowy, do którego możemy włączać pacjentów do tej terapii. Ten program nie jest dla wszystkich, ale kilka miesięcy temu te kryteria zostały rozszerzone, więc program będzie dostępny dla większej liczby pacjentów. 

Drugi kierunek to innowacyjne urządzenia w kardiologii interwencyjnej i w elektrofizjologii. - To nowoczesne stymulatory bezelektrodowe, dla których ubiegamy się o refundację – mówi Grabowski. - Wszczepialne są też rejestratory arytmii. To takie miniaturowe urządzenia, umieszczane pod skórą na wysokości serca, które przez kilka lat monitorują rytm serca. Mogą wykryć zaburzenia rytmu. Te urządzenia nadal nie są refundowane i dążymy do tego, żeby to się wreszcie stało. 

Kolejnym trendem są różnego rodzaju zastawki i urządzenia do korekcji wady serca metodą przezskórną i przezżylną, bez otwierania klatki piersiowej. – To są zastawki, o których pacjent mógłby powiedzieć, że są wszczepiane przez nogę, bo nakłuwa się naczynie w pachwinie i przez nie wprowadza się zastawkę. W odpowiedniej pozycji sama się ona rozpręża albo wprowadza się zapinkę, która łapie płatki zastawki. W taki sposób koryguje się odpowiednio stenozę czy niedomykalność bez inwazyjnej operacji – wyjaśnia prof. Grabowski. Część z tych zabiegów jest refundowana i powszechnie wykonywana, ale część ostatnio wprowadzonych czeka na decyzję w sprawie refundacji, m.in. interwencja na zastawce trójdzielnej. Naprawa części mitralnej zastawki jest już w koszyku świadczeń, zaś zastawki trójdzielnej jeszcze nie. 

Czwartym trendem wymienionym przez prof. Grabowskiego są metody wspomagania pracy serca. – W uproszczeniu można powiedzieć, że jest to zewnętrzne sztuczne serce – wyjaśnia kardiolog. – Takie  urządzenia do mechanicznego wspomagania serca tzw. pompy lewej komory, które są już dostępne. Na razie stosowane są jako terapia pomostowa dla pacjentów, czekających na przeszczep. Chcielibyśmy jednak, by takie pompy mogły pomagać pacjentom, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu z różnych powodów, jako terapia docelowa, do końca życia. Zabiegamy też o taką refundację. 

Cholesterol i ciśnienie tętnicze krwi z jeszcze bardziej wyśrubowaną normą

Dziś nie ma jednej normy dla cholesterolu. Kardiolodzy podkreślają, że poziomy uznawane za prawidłowe stale się zmieniają, ponieważ najnowsze badania naukowe pokazują, że już nie można mówić iż cholesterol LDL poniżej 100 jest dobry. – To nowe podejście – zaznacza prof. Grabowski. - Dziś największą uwagę zwracamy na ten zły cholesterol, czyli LDL. Nie interesuje nas całkowity, bo to drugorzędna rzecz. Normy ustalamy w zależności od tego, jak pacjent jest obciążony kardiologicznie. Im ktoś jest bardziej chory na serce, tym docelowe wartości LDL powinien mieć niższe. – mówi Grabowski. – Niektórzy pacjenci mają zalecenia do ekstremalnie niskich wartości lipidogramu. Stosujemy strategię, że im niżej, tym lepiej, bo to jest umotywowane naukowo. 

Korekta została też wprowadzona do pomiarów ciśnienia tętniczego. Zmiany zostały wdrożone już w 2018 r., jednak pandemia opóźniła ich powszechne stosowanie. 

- Wprawdzie wartości ciśnienia tętniczego, od których rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze nie zmieniły się. To nadal 140/90 mm Hg w pomiarze w gabinecie lekarskim i 135/85 mm Hg w domu – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, hipertensjolog z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Narodowym Instytucie Kardiologii, b. prezes Polskiego Towarzystwa Ciśnienia Tętniczego – to u osoby do 65-70 lat obniżamy ciśnienie co najmniej do 140/90 mm Hg. Nowością jest to, że jeśli pacjent dobrze toleruje terapię, to obniżamy ciśnienie dalej, poniżej 130/80 mm Hg. 

Coraz szerzej do leczenia nadciśnienia tętniczego wchodzą również nowe preparaty złożone, gdzie w jednej tabletce łączy się dwie lub trzy substancje obniżające ciśnienie. – To są leki działające całą dobę – wyjaśnia prof. Prejbisz. – Dzięki temu pacjenci chętniej je stosują, bo wolą przyjmować mniej tabletek. 

Ryzyko sercowo-naczyniowe zależy nie tylko od ciśnienia tętniczego. Dlatego kardiolodzy, rozumiejąc coraz większą wagę innych czynników, które podwyższają niebezpieczeństwo kłopotów z sercem poświęcają też uwagę prewencji innych schorzeń. To m.in. obniżanie poziomu złej frakcji cholesterolu (LDL), poprawie glikemii, leczenie nadwagi i otyłości czy promocja zdrowej diety, aktywności fizycznej i zdrowego snu. – Takie całościowe spojrzenie na pacjenta jest optimum ochrony przed zawałem serca i udarem mózgu – dodaje prof. Prejbisz. 

Autor: Ewa Basińska