Podobne opakowania leków – pozornie niewinny problem, który skutkuje poważnymi błędami medycznymi

Piotr Merks, przewodniczący Związku Zawodowego Pracowników Farmacji, od 2011 roku zajmuje się problematyką błędów w wydawaniu leków. W swoim wystąpieniu podczas posiedzenia parlamentarnego zespołu ds. zawodów medycznych i terapeutycznych, wypowiedział się na temat opakowań leków jako przyczyny błędów medycznych.

Według Piotra Merksa, problem z opakowaniami leków w Polsce jest szczególnie istotny i złożony. Opakowania leków, które w wyglądzie przypominają się nawzajem, mogą prowadzić do tragicznych pomyłek. W szczególności dzieci, osoby starsze czy pacjenci z ograniczoną zdolnością rozróżniania medykamentów stają się ofiarami takich błędów. Zdarza się, że dla osoby zdrowej lub wykształconej w farmacji jest to dostrzegalne, ale dla przeciętnego pacjenta – absolutnie nie. Wiele osób nie ma pojęcia, jakie leki przyjmuje, i są całkowicie zależni od osób wykonujących zawód farmaceuty lub lekarza.

To, co zdaniem Merksa jest jednym z najpoważniejszych problemów, to brak jednolitości w opakowaniach leków. Dla przykładu, opakowania leków dla dzieci i dorosłych często wyglądają bardzo podobnie, co w przypadku błędnej identyfikacji, może prowadzić do katastrofalnych skutków. Dzieci metabolizują leki w sposób zupełnie inny niż dorośli, a podanie niewłaściwego leku w niewłaściwej dawce może skończyć się tragicznie.

Merks zaznacza również, że w Polsce nie ma sprawnych systemów, które umożliwiałyby monitorowanie i raportowanie takich błędów. Choć problem jest widoczny w innych krajach, w Polsce wciąż brak jest szerokiej świadomości o skali pomyłek. Wspomina o danych z Wielkiej Brytanii, gdzie na podstawie audytów przeprowadzonych w aptekach szpitalnych, udowodniono, jak łatwo takie błędy mogą wystąpić. Tysiące leków wydawanych miesięcznie w szpitalach i aptekach sprawiają, że pomyłki są niemal nieuniknione, jeśli nie ma odpowiednich procedur.

Merks przywołuje także przykłady dramatycznych pomyłek, takich jak przypadek śmierci dziecka w wyniku pomyłki w podaniu leku. Dziecko otrzymało nieodpowiednią dawkę metadonu, co doprowadziło do tragedii. W przypadku leków onkologicznych, które mają wąski indeks terapeutyczny, błąd w dawkowaniu może prowadzić do natychmiastowego zagrożenia życia.

Problem, zdaniem Merksa, nie dotyczy tylko samych pracowników medycznych, którzy popełniają błędy, ale także systemu, który nie zapewnia odpowiednich zabezpieczeń. W Polsce wiele takich błędów nie jest w ogóle raportowanych, a odpowiedzialność za pomyłki spada na farmaceutów, którzy w rzeczywistości nie mają wpływu na projektowanie opakowań czy systemy rozdzielania leków. Jak podkreśla Merks, nie chodzi tylko o samą odpowiedzialność, ale o kwestie procedur i zabezpieczeń, które powinny być wprowadzone w aptekach i szpitalach.

W 2015 roku, Piotr Merks opublikował artykuł naukowy, w którym zaproponował wprowadzenie procedury podwójnego sprawdzania leków – zarówno przez farmaceutę, jak i przez technika farmaceutycznego. Takie rozwiązanie miało na celu zmniejszenie ryzyka popełniania błędów przy wydawaniu leków.

Z perspektywy farmaceuty, najważniejsze jest wprowadzenie zmian, które poprawią bezpieczeństwo pacjentów. W tym celu potrzebna jest zarówno zmiana mentalności w zakresie projektowania leków i opakowań, jak i wdrożenie procedur, które umożliwią szybkie i sprawiedliwe rozwiązywanie problemów związanych z błędami medycznymi.