Oncofertility, czyli jak zachować płodność w trakcie leczenia onkologicznego?

Rocznie na świecie, na choroby nowotworowe zapada ok. 13 mln osób, z czego 1 mln to osoby młode. Agresywne leczenie onkologiczne często nieodwracalnie ogranicza płodność. Z pomocą przychodzi oncofertility, czyli zachowanie lub zabezpieczenie płodności u pacjentów onkologicznych. W ramach Oncofertility Polska funkcjonuje 12 ośrodków współpracujących z klinikami rozrodu. Niestety w Polsce powszechnie nie refunduje się żadnych procedur związanych np. z mrożeniem i przechowywaniem komórek rozrodczych. 

Pacjenci onkologiczni nie powinni zostać pozbawieni możliwości zabezpieczenie płodności. Wielu jednak chorych nie dysponuje odpowiednią wiedzą w tym temacie. Pacjenci nie zgłębiają zagadnienia chcąc jak najszybciej poddać się leczeniu onkologicznemu. Dlatego też ogromną rolę w zakresie edukacji pacjentów pełnią lekarze: onkolodzy czy ginekolodzy. Obecnie w Polsce działa 12 ośrodków zrzeszonych w Oncofertility Polska. Kuleje jednak system refundacji, który nie przewiduje pokrycia ze środków publicznych żadnych procedur zachowania płodności. W tym względzie pomocne są jedynie programy samorządowe.

Poważny problem

Szacuje się, że rocznie na świecie, na choroby nowotworowe zapada ok. 13 mln osób, z czego 1 mln to osoby młode. Część nowotworów złośliwych występujących w młodym wieku wymaga zastosowania agresywnych terapii przeciwnowotworowych mogących prowadzić do pogorszenia funkcji rozrodczych a nawet utraty płodności. Badania wskazują, że 20 proc. pacjentek poddanych nowoczesnym terapiom onkologicznym zachowuje szanse prokreacyjne. Przed włączeniem terapii nie wiadomo jednak, jaka cześć z nich możliwości rozrodcze utraci. 

Stopień uszkodzenia gonad jest uzależniony od rodzaju nowotworu, wieku pacjenta oraz rodzaju leczenia a sama utrata płodności może mieć charakter czasowy lub trwały. U kobiet trwałą niepłodność powoduje usunięcie narządów rodnych lub zastosowanie radioterapii na okolicę miednicy. Trwale lub przejściowo zahamować czynności gonad mogą również niektóre leki przeciwnowotworowe. W raku tarczycy czy czerniaku skóry terapia nie uszkadza rezerwy jajnikowej. Inaczej jest jednak w przypadku raka piersi, ziarnicy złośliwej, guzach centralnego układu nerwowego, nowotworach kości czy nerek, kiedy to w wyniku zastosowanej terapii przeciwnowotworowej dochodzi do obniżenia zdolności prokreacyjnej.

Oncofertility, czym jest?

Oncofertility (z ang. ochrona, zachowanie płodności) to stosunkowo nowa gałąź medycyny, która łączy onkologię oraz tzw. medycynę rozrodu. Sam termin oncofertility pochodzi z 2006 r. i ma związek z Oncofertility Consortium – pierwszą na świecie instytucją dedykowaną temu zagadnieniu, utworzoną w 2007 r. Oncofertility skupia się na problemie niepłodności spowodowanym chorobami onkologicznymi i skutkami ich leczenia. W 2015 r., w Stanach Zjednoczonych oncofertility została uznana za specjalizację medyczną.

W chwili obecnej Oncofertility Consortium zrzesza ponad 50 ośrodków z całego świata, w tym te z Polski. W krajach Europy Zachodniej inicjatywa oncofertility prężnie się rozwija. W Europie największą sieć ośrodków oncofertility stworzyło w Niemczech. 

Choć w Polsce, od 2015 r. przy Polskim Towarzystwie Ginekologii Onkologicznej działa Oncofertility Polska, która skupia ośrodki współpracujące z klinikami rozrodu zajmujące się zabezpieczeniem płodności u pacjentów onkologicznych, sama dziedzina wymaga większej popularyzacji. Jak podaje Oncofertility Polska, obecnie takich wyspecjalizowanych ośrodków w kraju jest 12. 

Metody zachowania płodności u kobiet leczonych onkologicznie

Pierwsza konsultacja z pacjentką odbywa się na podstawie skierowania wystawionego przez  lekarza prowadzącego. Wizyta służy zebraniu wywiadu na temat postawionej diagnozy i leczenia. Kolejno, aby ocenić, czy pacjentka ma szansie na zachowanie płodności konieczna jest ocena tzw. rezerwy jajnikowej, której dokonuje się na podstawie pomiaru poziomu hormonu AMH (hormon antymüllerowski). Badanie to znajduje się w koszyku świadczeń refundowanych przez NFZ. Komercyjnie koszt takiego badania to około 150 do 200 zł.

Jeżeli nie istnieją przeciwskazania do zastosowania którejś z metod pacjentki, które zdecydują się na zachowanie płodności, mają do wyboru trzy opcje terapeutyczne: zamrożenie komórek jajowych (oocytów), zamrożenie jajnika, zamrożenie zarodków.

Zamrożenie komórek jajowych służyć ma późniejszemu ich zapłodnieniu. Przed pobraniem komórek niezbędne jest przeprowadzenie stymulacji hormonalnej dojrzewania pęcherzyków jajnikowych. Procedura ta trwa około 3 tygodnie. Następnie, w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą USG pobiera się oocyty z jajnika.  Metoda ta jest pomocna pacjentkom, które nie chcą mrozić zarodków lub nie posiadają partnera. 

Należy jednak pamiętać, że obowiązująca w Polsce Ustawa z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności przewiduje możliwość pobrania i zamrożenia komórek jajowych wyłącznie w przypadku wystąpienia wskazań medycznych, tj. gdy istnieje niebezpieczeństwo utraty lub upośledzenia zdolności poczęcia z powodu choroby, urazu bądź leczenia. 

Zamrożenie jajnika jest metodą polegającą na laparoskopowym pobraniu jajnika, zamrożeniu go a następnie ponownym wszczepieniu do organizmu po zakończeniu leczenia mogącego upośledzić funkcje rozrodcze. Przeszczepiony jajnik lub jego fragment powinien ponownie podjąć funkcję hormonalną i rozrodczą. Ta eksperymentalna metoda rekomendowana jest m.in. dla pacjentek, u których nie można czekać z wdrożeniem terapii upośledzającej zdolności rozrodcze oraz u pacjentek przed okresem dojrzewania, u których nie można przeprowadzić stymulacji hormonalnej jajników.

Trzecią metodą jest zamrożenie zarodków. Metoda ta polega na zapłodnieniu in vitro, kolejno zamrożeniu zarodków w celu ich wykorzystania po zakończonym przez pacjentkę leczeniu. 

Metody zachowania płodności u mężczyzn leczonych onkologicznie

Jądra są szczególnie wrażliwe na działanie leków cytotoksycznych. W celu zachowania płodności u chorych onkologicznie mężczyzn jeszcze przez rozpoczęciem leczenia z wykorzystaniem np. chemioterapii zaleca się zdeponowanie nasienia do banku, gdzie będzie ono przechowywane do zakończenia leczenia i chwili, kiedy pacjent zdecyduje się na potomstwo. Podobne mrożenie nasienia zaleca się również pacjentom przygotowywanym do zabiegów urologicznych, które mogą skutkować utratą płodności.

Brak refundacji

Zabezpieczenie płodności w Polsce wiąże się z koniecznością poniesienia przez pacjenta stosunkowo wysokich kosztów. W przypadku kobiet, stymulacja i pobranie komórek jajowych to wydatek zaczynający się od kilku tysięcy złotych. Do tego dochodzi koszt przechowywania komórek - kilkaset złotych rocznie. Ostatnim etapem jest procedura in-vitro. Obecnie to koszt nawet 15 tys. zł. W przypadku choroby onkologicznej i kierowaniu wszelkich środków na walkę z nią, są to sumy, na jakie chory często nie może sobie pozwolić. 

W chwili obecnej Narodowy Fundusz Zdrowia nie refunduje żadnych procedur zachowania płodności. Z pomocą przychodzą jednak samorządowe programy, które oferują m.in. u pacjentek onkologicznych refundację procedury: stymulacji, pobrania i zamrożenia komórek jajowych.

Dla przykładu, w latach 2021-2023 realizowany jest program zabezpieczenia płodności mieszkańców Poznania. Szacowane maksymalne koszty pozwolą na objęcie interwencją 25 mężczyzn i 40 kobiet rocznie, co w całym trzyletnim okresie trwania programu pozwoli pomóc 195 osobom. Stanowi to 30 proc. oszacowanej populacji docelowej programu. 

Źródło: oncofertility.pl; tfp-fertility.com/pl-pl; ligawalkizrakiem.pl

Anna Grela-Borsa