Jak w nowoczesny sposób leczyć raka płuca?

O tym, jak zmienia się diagnostyka i leczenie raka płuca w Polsce oraz czego potrzeba, by zoptymalizować ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną pacjenta politykazdrowotna.com rozmawia z prof. dr. hab n. med. Dariuszem M. Kowalskim, Sekretarzem Generalnym Polskiej Grupy Raka Płuca, Kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii-Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Politykazdrowotna.com: Panie Profesorze, rak płuca to wciąż najczęstsza przyczyna śmierci z powodu chorób nowotworowych w Polsce. Czym charakteryzuje się ten nowotwór?

Prof. dr. hab. n. med. Dariusz M. Kowalski: Zgadza się to pierwsza przyczyna zgonów ogółem wśród nowotworów złośliwych. Najczęściej występującym nowotworem w chwili obecnej u mężczyzn jest rak gruczołu krokowego, a na drugim miejscu jest rak płuca, ale jako przyczyna zgonów na pierwszym miejscu jest rak płuca. U kobiet najczęściej występujący nowotwór to rak piersi, ale jako przyczyna zgonów również na pierwszym miejscu jest rak płuca.

Czym charakteryzuje się ten nowotwór i jakie są przyczyny tak wysokiej śmiertelności?

To jest nowotwór, który się po prostu bardzo długo i powoli rozwija. Czynnikiem, który jest znany już od wielu lat jako czynnik kancerogenny jest palenie tytoniu. Dym tytoniowy zawiera prawie 200 różnego rodzaju substancji toksycznych, w tym około 80, które są kancerogenami. Palacze są długotrwale narażeni na dym tytoniowy. Takie typowe dolegliwości, które są charakterystyczne dla raka płuca, jak okresowa duszność, kaszel -palacze do tego są przyzwyczajeni. Im również często towarzyszy Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc i dopiero pojawienie się innych dolegliwości świadczących już o wyższym stopniu zaawansowania, takie jak dolegliwości bólowe, duszność spoczynkowa, krwioplucie, chrypka, utrata masy ciała bez redukcji planowanej, świadczyć mogą, że coś się złego dzieje. Stąd właśnie wysoka śmiertelność tego nowotworu, bo najczęstszym powodem jest palenie papierosów.

Czas od objawów do postanowienia diagnozy u chorych to nawet 7 miesięcy, a średni czas oczekiwania na tomografię komputerową różni się nawet o 3 tygodnie w sąsiadujących województwach, tymczasem wczesna diagnoza znacznie poprawia rokowania pacjentów w przypadku raka płuca. Co możemy zrobić, by chorzy byli diagnozowani i skutecznie leczeni na początkowych etapach choroby?

Tak jak Pan wspomniał i to jest taki truizm, bo każdy to wie, że im mniej zaawansowana jest choroba nowotworowa i to raka płuca niedrobnokomórkowego również dotyczy, tym są zawsze większe szanse tzw. wyleczenia trwałego. Oczywiście bardzo chcielibyśmy mieć większą populację chorych w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania, mniejszą w trzecim no i jak najmniejszą w czwartym (stadium rozsiewu). Niestety, jest zupełnie inaczej. Obecnie zdecydowana większość, bo prawie 60% to są chorzy w stadium rozsiewu, czyli kwalifikowani do leczenia paliatywnego. Można tu uzyskać wielomiesięczne albo wieloletnie remisje, ale mówimy nadal o leczeniu bez intencji trwałego wyleczenia. Diagnostyka w chwili obecnej jest w przypadku nowotworów płuca bardzo skomplikowaną, dlatego że to nie tylko diagnostyka obrazowa, której dotyczy pytanie, czyli ta tomografia komputerowa, ale również planowanie leczenia metodą radio- , chemioterapii czy chirurgicznego. To również pozytronowa tomografia emisyjna, to dostępność do ośrodków, które podkreślam jakościowo i ilościowo, robią bardzo dobrze bronchofibroskopię z ultrasonografią, a tym samym mogą pobrać w odpowiedniej ilości i odpowiedniej jakości materiał morfologiczny, który po pierwsze służy patomorfologowi do potwierdzenia, że to jest nowotwór. Po drugie umożliwia nam wykonanie szerokich badań, głównie molekularnych i immunologicznych, które pozwolą nam spersonalizować leczenie.

Według najnowszych doniesień leczenie okołooperacyjne pozwala na znaczne wydłużenie przeżycia całkowitego. Dlaczego warto je dodać do interwencji chirurgicznej?

Niedrobnokomórkowy rak płuca nawet w niskich stopniach zaawansowania to nowotwór, który w okresie obserwacji może dać zarówno wznowę miejscową, jak również przerzuty odległe. Nawet chorzy w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego po samodzielnej operacji mają ryzyko jego nawrotu wynoszące około 20%, a drugi stopień, czyli całkiem niski, jeżeli chodzi o ten nowotwór, to już prawie 40%, a trzeci to ponad 70% ryzyko. Dlatego staramy się dobierać tak metody, aby zmniejszyć ryzyko tego nawrotu. I taką metodą jest połączenie immunoterapii z chemioterapią poprzedzającą zabieg operacyjny. Są jeszcze inne metody leczenia uzupełniającego, tak zwane leczenie „kanapkowe”. Podajemy immunochemioterapię, operacja, a potem znowu immunoterapia jako leczenie uzupełniające. Niezależnie, którą z tych metod zastosujemy, ważne, aby przed operacją chory otrzymał chemioimmunoterapię.

Dlaczego to jest tak ważne?

Dlatego, że w przypadku zastosowania immunochemioterapii odsetek odpowiedzi całkowitych w materiale patomorfologicznym (czyli całkowite zniszczenie nowotwou) jest od kilku do kilkunastokrotnie większy niż po samodzielnej chemioterapii. A uzyskanie całkowitej odpowiedzi patomorfologicznej to jest taki czynnik, który mówi nam, że prawie na 100% wyleczyliśmy chorego.

Jakie warunki muszą być spełnione, aby chory takie leczenie otrzymał?

To leczenie jest dedykowane chorym z rozpoznanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, czyli wszystkie typy. I rak gruczołowy i rak wielkokomórkowy i rak płaskonabłonkowy. Dedykowany jest chorym w stopniu zaawansowania drugim albo trzecim. U takiego chorego musimy mieć pełną diagnostykę obrazową. Musimy mieć badanie PET-KT, postawione rozpoznanie morfologiczne. Następnie zrobione badania immunologiczne, bo tylko status białka PD-L1 powyżej 1% kwalifikuje na dziś do takiego leczenia. No i musimy również mieć badania molekularne, aby wykluczyć obecność niektórych wariantów patogennych, takich chociażby jak warianty patogenne EGFR, ALK, ROS1.