Eksperci o nowych celach terapii IBD. Liczy się nie tylko kontrola objawów

Polska zbliżyła się do Europy pod względem dostępności leczenia biologicznego IBD, ale nadal ma problem z biopenetracją, zbyt późnym kierowaniem pacjentów do właściwej terapii oraz z monitorowaniem głębokiej remisji. Z rozmowy prof. Grażyny Rydzewskiej z Kliniki Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie i dr Joany Torres, gastroenterolożki i ekspertki ECCO, wynika, że w IBD nie wystarcza już sama kontrola objawów. Celem leczenia staje się dziś remisja potwierdzona endoskopowo, biochemicznie, a coraz częściej także histologicznie. O wyniku leczenia coraz wyraźniej decydują organizacja opieki, wczesna interwencja i skala wykorzystania nowoczesnych strategii monitorowania.

Dostęp do leczenia biologicznego w nieswoistych chorobach zapalnych jelit (IBD) stopniowo się poprawia. Coraz wyraźniej widać jednak, że sama obecność terapii w systemie nie przesądza jeszcze ani o jakości opieki, ani o skuteczności leczenia. O wyniku terapii coraz częściej decyduje to, czy pacjent trafia do właściwego ośrodka odpowiednio wcześnie, czy leczenie jest dobierane do ryzyka przebiegu choroby i czy odpowiedź na terapię jest monitorowana według obiektywnych celów klinicznych. Taki obraz wyłania się ze spotkania poświęconego porównaniu polskich i europejskich standardów opieki nad pacjentami z IBD.

Prof. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie i wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, oraz dr Joana Torres, gastroenterolożka i ekspertka ECCO, pokazują, że Polska nie pozostaje już poza europejskim modelem leczenia biologicznego. Problem polega jednak na tym, że system nadal zbyt słabo wykorzystuje potencjał tego leczenia. Widać to zarówno w niskiej biopenetracji, jak i w zbyt późnym kierowaniu pacjentów do wyspecjalizowanych ośrodków oraz w organizacyjnych i finansowych ograniczeniach prowadzenia terapii. Jak podkreślała prof. Rydzewska:

W diagnostyce punktem wyjścia pozostaje rozróżnienie między wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego a chorobą Leśniowskiego-Crohna. Obie należą do nieswoistych chorób zapalnych jelit, ale różnią się zarówno zakresem zajęcia przewodu pokarmowego, jak i profilem klinicznym. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego ogranicza się do jelita grubego, natomiast choroba Leśniowskiego-Crohna może zajmować dowolny odcinek przewodu pokarmowego i wiązać się z chorobą przetokową oraz innymi powikłaniami. W praktyce oznacza to większą złożoność diagnostyczną i terapeutyczną właśnie w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna.

Prof. Grażyna Rydzewska zwraca uwagę, że o ile w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego krwista biegunka stosunkowo szybko kieruje diagnostykę we właściwą stronę, o tyle w chorobie Leśniowskiego-Crohna obraz kliniczny bywa znacznie mniej jednoznaczny. Objawy mogą obejmować utratę masy ciała, zmęczenie, niedokrwistość, ból brzucha, a czasem nawet jedynie nawracającą gorączkę. To właśnie dlatego czas do rozpoznania pozostaje tak istotnym problemem. Jak podkreśla prof. Rydzewska:

Jednym z najbardziej wyraźnych ograniczeń systemu pozostaje dziś diagnostyka. Zbyt późne rozpoznanie sprawia, że część pacjentów trafia do leczenia już na etapie bardziej zaawansowanej i trudniejszej do opanowania choroby. W praktyce oznacza to, że problem nie dotyczy wyłącznie wyboru terapii, ale także momentu uruchomienia właściwej ścieżki diagnostycznej i terapeutycznej.

Obie ekspertki zwracały uwagę na znaczenie kalprotektyny jako biomarkera, który może porządkować diagnostykę już na wczesnym etapie. Jej rola nie sprowadza się wyłącznie do potwierdzania aktywności choroby, ale obejmuje również różnicowanie IBD z zaburzeniami interakcji jelitowo-mózgowych, takimi jak zespół jelita drażliwego. Szczególne znaczenie ma dostęp do prostych narzędzi diagnostycznych, które mogą skrócić drogę do rozpoznania i ograniczyć ryzyko zbyt późnego wdrożenia skutecznego leczenia.

Prof. Grażyna Rydzewska podkreślała, że przy niejednoznacznym obrazie klinicznym kalprotektyna może istotnie ułatwiać różnicowanie:

Jednocześnie ekspertka zwracała uwagę, że w Polsce dostęp do tego badania pozostaje niewystarczający. Pacjent może wykonać oznaczenie kalprotektyny w poradni specjalistycznej lub w szpitalu, ale lekarz rodzinny nadal nie może rutynowo zlecić go w POZ. To ograniczenie ma bezpośrednie znaczenie dla czasu do rozpoznania i dla szansy na wcześniejszą interwencję.

W szerszym ujęciu kalprotektyna staje się także elementem strategii monitorowania leczenia. Dr Joana Torres wskazywała, że biomarker te nie służy wyłącznie diagnostyce wyjściowej, ale coraz chętniej jest wykorzystywać do oceny, czy pacjent rzeczywiście osiąga cel terapeutyczny:

Coraz wyraźniej widać, że kalprotektyna staje się jednym z narzędzi łączących wcześniejszą diagnostykę z nowoczesnym, obiektywnym monitorowaniem odpowiedzi na leczenie.

Polska zbliżyła się do Europy pod względem praktyki klinicznej w leczeniu biologicznym IBD. Jak podkreśla prof. Grażyna Rydzewska, jeśli dany lek jest refundowany, istnieje pewna swoboda jego doboru i nie ma konieczności sztywnego przechodzenia przez z góry określoną terapię pierwszej linii, zanim możliwe będzie zastosowanie kolejnej opcji. To daje pewien poziom personalizacji i odróżnia polski model od części innych systemów europejskich.

Sama dostępność leczenia nie rozwiązuje jednak problemu, jeśli z terapii korzysta zbyt mała grupa pacjentów. Podczas spotkania wskazano, że biopenetracja w Polsce wynosi około 10 proc., z możliwym wzrostem do 12 proc., ale tempo tej zmiany pozostaje powolne. To najniższy poziom w Europie Środkowo-Wschodniej. Prof. Rydzewska zwraca uwagę, że za tym wynikiem stoi nie tylko finansowanie leków, ale także organizacja systemu. Jak podkreślała podczas spotkania: 

Dr Joana Torres, gastroenterolożka i ekspertka ECCO, bardzo wyraźnie przesuwa punkt ciężkości z pytania o liczbę dostępnych leków na pytanie o strategię ich stosowania. W jej ocenie współczesne leczenie IBD opiera się na trzech filarach: wczesnej interwencji, wyborze celu terapeutycznego i monitorowaniu tego celu. To właśnie ten model coraz wyraźniej jest wskazywać jako najlepszy.

Ekspertka podkreśla, że w umiarkowanej i ciężkiej chorobie Leśniowskiego-Crohna rozpoczęcie skutecznej terapii w pierwszym roku od rozpoznania nie jest tym samym co wdrożenie jej później. W praktyce oznacza to odejście od zbyt długiego utrzymywania leczenia, które nie zapewnia wystarczającej kontroli procesu zapalnego. Jak mówi dr Torres: 

To ważny punkt również dla polskiej debaty. Wyzwaniem nie jest już wyłącznie samo uruchomienie programu lekowego, ale stworzenie takiego modelu opieki, w którym pacjent nie będzie zbyt długo pozostawał na leczeniu suboptymalnym, zanim trafi do terapii odpowiadającej ryzyku przebiegu choroby.

Obie ekspertki zgodnie podkreślają, że poprawa objawowa pozostaje ważna, ale nie może być już ostatecznym punktem odniesienia. W IBD celem staje się dziś głębsza remisja, potwierdzona obiektywnie. Obejmuje ona remisję endoskopową, czyli gojenie śluzówkowe, remisję biochemiczną, a coraz częściej także remisję histologiczną.

Prof. Grażyna Rydzewska zwraca uwagę, że właśnie gojenie śluzówkowe należy dziś do głównych punktów końcowych zarówno badań klinicznych, jak i codziennej praktyki leczenia. To nie jest cel abstrakcyjny. Głębsza remisja wiąże się z lepszym rokowaniem długoterminowym, mniejszą liczbą hospitalizacji, operacji i innych powikłań. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ma dodatkowo znaczenie dla ograniczania ryzyka raka jelita grubego. Z tej perspektywy skuteczność leczenia nie może być oceniana wyłącznie przez to, czy pacjent przestał zgłaszać objawy.

Ten sam problem z innej strony omawiała dr Joana Torres. Jak podkreślała ekspertka, pacjent może czuć się dobrze, a mimo to nadal mieć aktywne zapalenie. 

Skoro celem nie jest już tylko poprawa objawów, równie ważne jak sam wybór terapii staje się monitorowanie jej skuteczności. Właśnie tu coraz większą rolę odgrywają kalprotektyna, endoskopia i ultrasonografia jelitowa. Prof. Rydzewska przypominała, że w polskich wytycznych zaleca się oznaczanie kalprotektyny co trzy miesiące, nawet w remisji, a endoskopia jest wykonywana zwykle po 6 lub 12 miesiącach leczenia albo wtedy, gdy biomarker wskazuje na utrzymujący się stan zapalny mimo braku objawów.

Ekspertki wspomniały również o rosnącym znaczeniu USG jelit. Dla pacjenta jest to badanie łatwiejsze, nieinwazyjne i dobrze akceptowane. Dla klinicysty może być narzędziem wczesnej oceny odpowiedzi na leczenie, a w chorobie Leśniowskiego-Crohna także sposobem oceny remisji transmuralnej. To nie znaczy, że endoskopia przestaje być potrzebna. Coraz wyraźniej jednak widać, że skuteczne prowadzenie pacjenta wymaga łączenia narzędzi i budowania monitorowania w sposób ustrukturyzowany, a nie reaktywny.

W dyskusji o kierunkach zmian w leczeniu IBD wyraźnie pojawiły się dwie osie. Pierwsza dotyczy personalizacji, czyli lepszego dopasowania właściwego leku do konkretnego pacjenta na podstawie biomarkerów, fenotypu choroby i profilu ryzyka. Druga wiąże się z jeszcze wcześniejszą interwencją, zanim choroba rozwinie się do pełnoobjawowej postaci.

W tym kontekście szczególne znaczenie ma projekt Intercept Consortium, którego celem jest walidacja biomarkerów do wczesnego rozpoznawania choroby Leśniowskiego-Crohna u krewnych pierwszego stopnia pacjentów. To przesuwa punkt ciężkości z leczenia rozwiniętego zapalenia na możliwość uchwycenia choroby na etapie, na którym interwencja może być wcześniejsza i bardziej celowana.

Najważniejszy wniosek z rozmowy ekspertek jest taki, że Polska zbliżyła się do Europy w zakresie dostępności leczenia biologicznego IBD, ale nadal mierzy się z niską biopenetracją, zbyt późnym kierowaniem pacjentów do właściwej terapii oraz z niedostatecznym wykorzystaniem strategii monitorowania głębokiej remisji. To właśnie te elementy decydują dziś o tym, czy pacjent jest prowadzony zgodnie z nowoczesnym standardem leczenia. Coraz wyraźniej widać, że w IBD nie wystarcza już sam dostęp do terapii. O wyniku leczenia coraz bardziej decydują czas wdrożenia właściwej interwencji, precyzja doboru leczenia i zdolność systemu do obiektywnej oceny, czy cel terapii został rzeczywiście osiągnięty.