Ze skierowaniem do szpitala osobiście czy przez telefon?

Często świadczeniodawcy mają problem w rozstrzyganiu kwestii konieczności osobistego stawienia się pacjenta ze skierowaniem do szpitala. W licznych pismach wojewódzkich oddziałów NFZ czytam, że zgodnie rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, § 13. 1. świadczeniodawca zapewnia bieżącą rejestrację świadczeniobiorców na podstawie zgłoszenia osobistego lub za pośrednictwem osoby trzeciej, w tym przy wykorzystaniu telefonu lub innych środków komunikacji elektronicznej - pisze Rafał Janiszewski, ekspert ochrony zdrowia. Czy to właściwe wskazanie podstawy prawnej?

Warto zwrócić uwagę istotę OWU, które stanowi wytyczne do umów z płatnikiem. Bardziej adekwatnym do określenia postępowania z pacjentem jest  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. 

Świadczeniodawca kwalifikuje pacjenta do odpowiedniej kategorii medycznej 

Zgodne z jego treścią świadczeniodawca kwalifikuje pacjenta do kategorii medycznej „przypadek pilny” lub „przypadek stabilny” ewentualnie określa iż jest to stan nagły będący podstawą do natychmiastowego przyjęcia do szpitala.

Rozstrzygającym jest jednak pkt 2 i 3 tego rozporządzenia, gdzie czytamy, że „w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w szpitalach, lekarz w szpitalu potwierdza kategorię medyczną wskazaną na skierowaniu albo kwalifikuje do odpowiedniej kategorii medycznej.” Jednocześnie „w przypadku świadczeń specjalistycznych udzielanych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, na które wymagane jest skierowanie, świadczeniodawca bierze pod uwagę kategorię medyczną wskazaną na skierowaniu…”

Warto przy tej okazji przypomnieć, że zgodnie z przepisem kategorię medyczną lekarz w szpitalu określa na podstawie:

1)stanu zdrowia świadczeniobiorcy;
2) rokowania co do dalszego przebiegu choroby;
3) chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie;
4) zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Odmowa przyjęcia do szpitala

Z całą pewnością trudne to będzie w oparciu o rozmowę telefoniczną, a tym bardziej w oparciu o rozmowę z osobą trzecią. Tym samym decyzja o odmowie przyjęcia do szpitala z powodu niemożności udzielenia świadczenia w dniu zgłoszenia się pacjenta i zapisanie go na listę oczekujących wymaga zbadania chorego. Wyjątek, w mojej ocenie, stanowić może przypadek w którym skierowanie na  planową hospitalizację jest uzupełnione o taką jakość i ilość informacji na temat stanu zdrowia pacjenta, że lekarz w szpitalu jest w stanie określić właściwie kategorię medyczną. Jednak w tym przypadku odpowiedzialność za ewentualny błąd oceny spoczywać będzie na medyku. Ryzykowne to o tyle, że faktyczny stan kliniczny pacjenta oceniać się powinno w bezpośrednim badaniu. Ryzykownym jest również zastosowanie zapisu o możliwości „zapisania się” na hospitalizację za pośrednictwem osoby trzeciej.

Prawo pacjenta

W przekazach NFZ podnosi się kwestię prawa pacjenta do rejestrowania się w godzinach świadczenia usług i poprzez wszystkie możliwe środki komunikacji. Czy jednak w przypadku świadczeń szpitalnych taka interpretacja służy pacjentowi? W mojej ocenie jest to siłowe ugruntowywanie wadliwego działania, niezgodnego z szeroko pojętym dobrem i bezpieczeństwem pacjenta. Wszak skierowany do szpitala nie zawsze jest w stanie określić skutki nieudzielenia mu świadczenia w szybszym terminie, a jego prawem jest możliwość uzyskania takiej oceny od terapeuty.

Na koniec warto zadać sobie pytanie: czy do szpitala pacjent się rejestruje? Czy też rejestruje się do poradni?

Zatem czytając poniższy komunikat odnoszę go do świadczeń zdrowotnych udzielanych ambulatoryjnie.

„Komunikat dla świadczeniodawców dotyczący wpisów na listy oczekujących z dnia 24-01-2018

Przypominamy, że zgodnie z art. 20 ust. 1b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1938, z późn. zm.) zgłoszeń i wpisów na listę oczekujących na udzielenie świadczenia dokonuje się każdego dnia w godzinach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez danego świadczeniodawcę. Oznacza to, że świadczeniodawca umożliwia świadczeniobiorcom wpisanie się na listę oczekujących w dniach i godzinach pracy. Świadczeniodawca nie może ograniczać możliwość rejestracji świadczeniobiorców tylko do wybranych form (np. tylko osobiście, czy w ustalonych godzinach) lub wprowadzać inne zasady rejestracji. Zgodnie z § 13 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1146) świadczeniodawca zapewnia bieżącą rejestrację świadczeniobiorców na podstawie zgłoszenia osobistego lub za pośrednictwem osoby trzeciej, w tym przy wykorzystaniu telefonu lub innych środków komunikacji elektronicznej”.

Rafał Janiszewski