Inhalatory generują zanieczyszczenie klimatu, ale śladowo

Rozmowa dr. Piotrem Dąbrowieckim, specjalistą chorób wewnętrznych i alergologii z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, sygnatariuszem Koalicji na rzecz Leczenie Astmy, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Panie Doktorze, mam poczucie, że dochodzimy do pewnego absurdu. Po pandemii powinno się znacznie bardziej dbać o zdrowie Polaków, a tymczasem wysokie ceny energii i niektóre wypowiedzi polityków, że można palić wszystkim, poza oponami, sprzyjają rozwojowi chorób. Czy Polacy będą teraz coraz bardziej chorzy, jeśli chodzi o układ oddechowy?

Prawdopodobnie tak. Sytuacja nadmiernej emisji zanieczyszczeń powietrza do atmosfery nasila się z roku na rok, globalnie. Są obszary, gdzie udaje się ograniczyć ten problem, na przykład w Europie, ale i tu mamy nierówną sytuację, bo na przykład Polska jest na tej mapie czarnym punktem. Jesteśmy numerem jeden, jeśli chodzi o węglowodory aromatyczne (np. benzo-a-piren), czyli toksyczne substancje, które wywołują zapalenia układu oddechowego, ale są przede wszystkim kancerogenne, czyli prowadzą do raka płuc i innych narządów miąższowych. Jesteśmy w TOP3, jeśli chodzi o stężenie pyłów zawieszonych, czyli mikrocząsteczek, które są wielkości 1/30 przekroju naszego włosa, a powstają, kiedy spalamy paliwa stałe. Jesteśmy numerem 1 jeśli chodzi o pył PM 2,5 i numerem dwa, jeśli chodzi o PM 10, który drażni nos, gardło, krtań. Przez nas nawet ta zielona Unia ma inny kolor, bo ponad 4 mln gospodarstw generuje ten mikro smog, który robi się makro smogiem w momencie przeliczenia emisji wydobywającej się z kominów, od października do kwietnia włącznie.

Bardziej narażone na oddziaływanie smogu są osoby starsze czy dzieci?

I jedni i drudzy. Maluchy oddychają szybciej od dorosłych i w przeliczeniu na metr kwadratowy ciała pochłaniają więcej zanieczyszczeń. Dodatkowo ich układ oddechowy jest na wysokości, gdzie kumuluje się najwięcej zanieczyszczeń – tuż nad powierzchnią ziemi. Mają mniej rozwinięte naturalne bariery ochronne w układzie oddechowym, co więcej ich układ oddechowy jest w rozwoju. Płuca rozwijają się do 6-7 roku życia. Jeśli w tym czasie wnikają do niego szkodliwe, toksyczne substancje zamiast 300.000.000 pęcherzyków płucnych, powstanie 250.000.000, a to w życiu dorosłym spowoduje znaczne problemy np. wpłynie na rozwój przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Natomiast osoby w starszym wieku, mają już często choroby układu oddechowego lub układu krążenia, które pod wpływem smogu „lubią się” zaostrzać. To te grupy chorych seniorzy, małe dzieci, chorzy na przewlekłe choroby układu oddechowego i układu krążenia powinni szczególnie uważać na zanieczyszczone powietrze. To te osoby powinny unikać smogu i aktywnie przed nim się zabezpieczać. Ekologiczne ogrzewanie mieszkania lub domu, oczyszczacze powietrza, a na zewnątrz maseczka FFP2 – to sprawdzone patenty na smog.

No ale właśnie tutaj dochodzimy do pewnego paradoksu, bo rozmawiamy o tym, jak zadbać o nasze płuca, zdrowie, a tak naprawdę do rozmowy z Panem skłonił mnie fakt, że sama branża medyczna generuje negatywny skutek dla klimatu, w tym na przykład składniki znajdujące się w inhalatorach, czyli leczeniu wziewnym, czyli właśnie u osób ze schorzeniami układu oddechowego. Czy Pana zdaniem możliwe jest wdrożenie ekologicznej opieki medycznej?

Myślę, że tak, ale porozmawiajmy najpierw o skali problemu. Jeśli chodzi o ślad węglowy, to gazy medyczne, to jest 2,2 proc. W tym aerozole medyczne, o których wspomniano, to jest 0,1 proc. Zadajmy sobie więc pytanie, gdzie tak naprawdę leży problem. Ślad węglowy inhalatora ciśnieniowego używanego przez pacjenta chorego na astmę, przy dwóch dawkach dziennie, to jest tyle, ile śladu węglowego zostawiają dwa hamburgery miesięcznie. 

Tylko z inhalatora, jak rozumiem, nie zawsze można zrezygnować.

Oczywiście, że nie. Po pierwsze, pacjenci, którzy żyją w zanieczyszczonej atmosferze, ponoszą tego koszty. Od 10-15 proc. przypadków astmy jest wywołanych przez zanieczyszczone powietrze. Pojawiają się kaszel, świsty, duszności, czyli typowe objawy astmy. Lekarze często stwierdzają ją zbyt późno. W UE średnia to jest 3,5 roku, czyli ok. 1 000 dni, no ale u nas to jest 2 000 dni, żeby uzyskać rozpoznanie. Pacjent często myśli, że ma infekcję. I tu jest istota problemu. 

Szybkie rozpoznanie, optymalne leczenie na bazie wziewnych sterydów, pozwala na okiełznanie choroby, zatrzymanie jej na początkowym etapie i…zużycie mniejszej ilości inhalatorów. Chory z niekontrolowaną astmą potrafi zużyć 12-15 opakowań leku, chory z astmą kontrolowaną 2-3 – to duża różnica.

Po drugie, problem zaczyna się w innym miejscu, jeśli chodzi o skalę. Najpierw należy spojrzeć, czym ogrzewamy domy, jakim samochodem jeździmy, jak planowane są inwestycje na poziomie państwa. I teraz odpowiedzieć sobie na pytanie, jak do tego wszystkiego ma się 0,1 proc. emisji generowanych przez chorych cierpiących na obturacyjne choroby płuc, biorących leki w formie wziewnej przy pomocy danego inhalatora, gdzie cząstki leku zawieszone są w propelencie, który jest gazem. 

A inhaltory są Pana zdaniem w Polsce nadużywane?

Są nadużywane, bo pacjenci często nie są wyedukowani, leczą się sami, wiedzą lepiej, jak dawkować, rozpoznanie przychodzi za późno. Mówimy o krótko działającym leku rozszerzającym oskrzela. Docelowo powinien wystarczyć stabilnemu pacjentowi jeden na rok. Aż 6 proc. pacjentów leczonych na astmę w Polsce zużywa 12 inhalatorów, a 39 proc. zużywa ponad 3 inhalatory. Proszę zobaczyć, jaki to jest problem. 

Skoro mówi Pan, że to system generuje skalę, a Pan reprezentuje towarzystwo skupiające medyków zajmujących się tym obszarem zdrowia, to jakie zmiany byłby konieczne?

Wiele można zmienić poprzez szybkie rozpoznanie, edukację pacjenta, jak postępować z chorobą, ale też edukację lekarzy. To wszystko nie jest winą inhalatora, ale też przeorganizowania systemu. Ta edukacja jest niezbędna do wykonania na poziomie specjalistów i lekarzy POZ, ale również pacjent musi chcieć słuchać jak postępować z chorobą. Gdyby chorzy trzymali się zaleceń lekarza, to zużywaliby nawet 10 razy mniej leków, niż kiedy idą na żywioł i biorą lek doraźnie, gdy mają objawy. Polskie Towarzystwo Alergologiczne oraz Koalicja na rzecz Leczenia Astmy są współautorami projektu „e-Recepta 2.0 – astma”, polegającego na tym, żeby w systemie P1 zbudować nakładkę dla lekarzy powodującą, że kiedy lekarz wypisze trzecie i kolejne opakowanie leku ratunkowego tzw. SABA dla chorego, to zapali się czerwony kolor z sugestią, że to dawka zwiększająca ryzyko zaostrzenia astmy dwukrotnie. To nie będzie system opresyjny. Jeśli lekarz będzie chciał wypisać kolejne leki - jego sprawa, ale czerwona lampka się zaświeciła. Mam nadzieję, że większość z kolegów dokona optymalizacji terapii: sprawdzi, jak pacjent inhaluje leki, czy ma plan leczenia swojej choroby i czy wie, jak postępować w zaostrzeniu. Tacy chorzy nie muszą prosić o kolejny inhalator z lekiem ratunkowym – bo nie potrzebują ratunku – żyją z astmą normalnie. Jest też grupa 5-10% chorych na astmę, ale z ciężką postacią choroby. Oni nadużywają SABA nie z powodu własnej niefrasobliwości, ale z powodu ciężkiej postaci choroby. Muszą stosować sterydy doustne, leki ratujące przed śmiercią z powodu zaostrzenia, ale mające liczne działania niepożądane. „e-Recepta 2.0 – astma” podpowie lekarzowi, że warto ich skierować do poradni leczenia astmy ciężkiej. Ministerstwo Zdrowia już bardzo poważnie bierze pod uwagę wdrożenie tego rozwiązania w ciągu najbliższych kilkunastu miesięcy.

Obok edukacji, czy istnieje w ogóle coś takiego jak inhalatory ekologiczne i można je stosować zamiennie do inhalatorów pMDI?

Leczenie dobieramy indywidualnie, na miarę potrzeb pacjenta. Są pacjenci, którzy z racji wieku czy określonych ułomności, muszą brać leki z inhalatorów pMDI czy nebulizacji. Na przykład dzieci do 4 lat czy osoby w wieku podeszłym, bo mają bardzo słabą siłę wdechu. Dla nich leki, które wydają się najbardziej ekologiczne, czyli inhalatory suchego proszku DPI, nie mają zastosowania. Inhalatory istnieją, ale nie zawsze da się wdrożyć tę ekologiczną opiekę medyczną, o której wspominaliśmy na początku. 

Podsumowując, pod względem dbałości o nasze wspólne dobro jakim jest atmosfera, ważniejsza jest optymalizacja terapii chorych na astmę i POChP pod względem skuteczności leczenia, niż prosta zmiana inhalatora na bardziej ekologiczny. 

Słynna poprawka z Kigali wyłączyła już inhalatory jako te, które mają wpływ na środowisko, oczywiście one generują zanieczyszczenia, ale śladowo. Już znacznie gorsze są klimatyzatory medyczne – to prawie 10 proc. niekorzystnego wpływu, jeśli chodzi o unijne cele klimatyczne. Są już tworzone inhalatory rezygnujące z gazów nośnikowych, ale najpierw jest praca do wykonania w dużo prostszych obszarach, dosłownie na wyciągnięcie ręki. Per saldo, więcej możemy zrobić inwestując w edukację, bo zanim pojawią się rozwiązania w pełni ekologiczne, my musimy mieć czym leczyć pacjentów, więc wszystkie te systemy muszą na tym etapie zostać zachowane.