Wyzwania w neurochirurgi – czynniki chorób, operacje, terapie genowe

24 listopada obchodzimy Światowy Dzień Radiochirurgii. O tym jakie miejsce zajęła radiochirurgia w nowoczesnym systemie leczenia rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Mirosławem Ząbkiem, neurochirurgiem, kierownikiem Kliniki Neurochirurgii i Urazów Układu Nerwowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, zlokalizowanej w mazowieckim Szpitalu Bródnowskim.

Panie profesorze jest pan niekwestionowanych autorytetem w zakresie neurochirurgii, dlatego chciałabym, by podzielił się pan swoim doświadczeniem i postarał się nam wskazać kilka takich czynników, które wpływają na to, że dziś notujemy wzrost chorób neurologicznych.

Przede wszystkim należy zaznaczyć, że neurologia nie jest dziedziną, która specjalnie wyróżnia się w kontekście dużej liczby zachorowań na tle kardiologii, onkologii czy na przykład diabetologii. I mimo że rzeczywiście notujemy pewien regularny wzrost liczby przypadków zachorowań, to przyczyn takiego stanu rzeczy upatrywałbym w kilku czynnikach.

Ostatnia kwestia, ale wcale nie mniej ważna, to upowszechniony dostęp do diagnostyki, w tym nowoczesnej aparatury. Na kanwie odblokowania zaawansowanej diagnostyki tomografii i rezonansu, powstało wiele ośrodków, w których wykonywane są takie badania. Nic więc dziwnego, że skoro diagnozujemy większą populację, to i wzrasta liczba „wychwyconych” przypadków chorób.

Do tego jeszcze zwiększa się poziom społecznej świadomość na temat kompleksowej diagnostyki, która jest promowana w refundowanych programach.

Czy jesteśmy w stanie wyodrębnić grupę osób najbardziej narażonych na te choroby, czy w tym zakresie mówimy jednak o pewnej loterii?

Dzisiaj odpowiedź na to pytanie jest jeszcze złożona i nadal rzeczywiście możemy mówić o granicach pewnej loterii. Natomiast bez wątpienia w najbliższej przyszłości usystematyzuje się kwestia genetycznych uwarunkowań, która to zmieni. Już teraz wiemy, że większość chorób ma podłoże genetyczne, a to zaczyna się przekładać na identyfikowanie określonych grup ryzyka wśród pacjentów. Dodam tylko, że oprócz czynnika genetycznego w procesie chorobowym musi pojawić się dodatkowy czynnik ryzyka, który ją wywoła. Te czynniki znajdują się np. w zakresie naszych codziennych decyzji dotyczących żywienia, ruchu, palenia papierosów.

Jest pan twórcą pierwszego w Europie centrum terapii genowej, na czym ona polega?

Wyróżniamy całą grupę chorób – ja w swoim zakresie ograniczam się do obszaru mózgu – które wynikają albo z powodu braku jakiegoś genu, albo z powodu nieprawidłowej pracy genu, który już jest u pacjenta. Terapia genowa wykonywana jest na narządach, polega ona na przenoszeniu informacji w postaci obcych białek kwasów rybonukleinowych do komórki mózgowej. Dzieje się to za pomocą wektorów wirusowych. Nowoczesna technologia pozwala nam na precyzyjne przetransportowanie ich do określonego celu.

Jeśli mamy do czynienia z brakiem jakiegoś genu np. niedoborem dekarbopsylazy L-aminokwasów aromatycznych, czyli AADC – to niestety najczęściej choroba daje skrajnie ciężkie objawy, prowadzące do śmierci. Dzisiaj metodami inżynierii komórkowej jesteśmy w stanie wyprodukować kopię takiego brakującego genu i podać ją do odpowiedniego miejsca, by wpisała się prawidłowo w materiał chromosomalny komórek mózgowych. 

Takie operacje wykonujemy w niezwykle skomplikowanych warunkach, w asyście aparatu rezonansu magnetycznego. Nie możemy więc posługiwać się żadnymi metalowymi narzędziami czy aparaturą do znieczulenia. Nasza ekipa chirurgiczna posługuje się więc respiratorami, wiertarkami szybkoobrotowymi, trepanami wykonanymi z materiałów pozbawionych metalu. Operujemy stojąc z tyłu, zza gantry (obudowy) rezonansu magnetycznego. 

Natomiast przechodząc do drugiego przypadku, czyli nieprawidłowości w genie, to posłużę się przykładem chorobyHuntingtona, w której występuje defekt istniejącego już genu. Powoduje on produkcję toksycznego białka-huntingtynę (Htt), która jest odpowiedzialna za objawy. W takiej sytuacji możemy wyprodukować gen, który zablokuje funkcję genu z defektem, co ma szansę doprowadzić do przerwania mechanizmu produkcji tego białka i zatrzymania rozwoju choroby. Oczywiście przy tym wszystkim bierzemy pod uwagę ryzyko, że nie osiągniemy pożądanych rezultatów. Za nami pierwsze w Europie serie wykonanych operacji i to w naszym szpitalu.

Takim hasłem, które myślę wywołuje pewne obawy w nas wszystkich jest: guz mózgu. Ta diagnoza brzmi jak wyrok, czy rzeczywiście?

Wiele zależy od zaawansowania guza i stopnia jego złośliwości. Większość nowotworów mózgu podlega leczeniu, a dużą grupę z nich klasyfikujemy jako niezłośliwe. 

Pamiętajmy, że sytuacja w mózgu jest nieco bardziej skompilowana, gdyż musimy brać pod uwagę nie tylko stopień złośliwości, ale i lokalizację guza. Dlatego w naszej dziedzinie pojawia się pewien paradoks – nowotwory złośliwe położone są najczęściej w miejscach łatwo dostępnych do leczenia chirurgicznego, za to bezradni pozostajemy w stosunku jego złośliwości. Natomiast nowotwory łagodne położone są w lokalizacjach o wiele mniej dostępnych, we wrażliwym otoczeniu anatomicznym, ale tutaj na szczęście na pomoc przychodzi nam możliwość zastosowania radiochirurgii.

Mózg ma swoją reprezentację i każdy jego obszar odpowiada za inne funkcje, dlatego te objawy są tak zróżnicowane. Może to być niedowład kończyn, drętwienia, zaburzenia czucia, napad padaczkowy, widzenia (wytrzesz gałki, podwójne widzenie, przymykanie powieki), problemy ze słuchem (ze strony nerwu, szczególnie w jednym uchu), zaburzenia mowy; napadowe, strzelające bóle na twarzy. Pomocna jest tu wczesna diagnostyka, która daje nam oręż do eliminowania przypadków zaawansowanego guza.

Wspomniał pan o radiochirurgii, jakie ma ona miejsce w leczeniu chorób mózgu?

To bardzo ważne narzędzie leczenia. Niestety w naszym kraju radiochirurgia przebijała się z wielkim trudem, to samo dotyczyło noża gamma. Natomiast teraz staliśmy się docenianymi liderami.

Za przykład niech posłużą nam wspomniane guzy mózgu. Radiochirurgia jest metodą, której celem jest zlikwidowanie guza. Co prawda nie zastępuje ona leczenia chirurgicznego, jednak ma odmienne mechanizmy działania, które opierają się na promieniowaniu jonizującym. Posługujemy się określeniem „jednego strzału”, a w przypadku urządzenia gamma, na którym pracuję, jest to promieniowanie o natężeniu 192 wiązki terapeutycznej promieniowania kobaltowego.

Radiochirurgią możemy dziś leczyć przerzuty nowotworowe do mózgu, łagodne guzy mózgu o trudnych umiejscowieniach; odrosty niektórych, nawet złośliwych nowotworów mózgu, neuralgie nerwu trójdzielnego, naczyniaki tętniczo-żylne, często po wielokrotnych sesjach terapii wewnątrznaczyniowej, możemy leczyć również drżenie samoistne, albo drżenną postać choroby Parkinsona.

Panie Profesorze, jakie zachorowania stanowią obecnie największe wyzwania w pana dziedzinie?

Mimo że stajemy się coraz bardziej skuteczni w leczeniu wielu chorób neurologicznych, to oczywiście nadal mówimy o wielu wyzwaniach. 

Wystarczy zwrócić uwagę na choroby naczyniowe mózgu. Niestety wciąż duży odsetek pacjentów – nawet do 35% – umiera z powodu rozwinięcia się tętniaka i pęknięcia uwypuklonego naczynia. U pacjentów, których uda się hospitalizować możemy zastosować rozwinięte techniki wewnątrznaczyniowe, czyli tzw. podróżowanie po naczyniach mózgowych cewnikami i zamykanie tych nieprawidłowych miejsc (za pomocą kleju tkankowego albo odczepialnych spiralek, wkładania stentów czy baloników). 

Ponad 90% cząsteczek jest na tyle dużych chemicznie (chemioterapia), że nie są w stanie przedostać się przez barierę krew-mózg. Bez wątpienia szansa na czasowe otwieranie tej bariery podczas podawania chemioterapii, wywołałaby ogromną rewolucję w leczeniu chorób mózgu. W przypadku pacjentek z przerzutami raka piersi do mózgu, gdzie leczenie chemiczne innych przerzutów na obwodzie jest bardzo skuteczne, ale cząsteczki leku nie dochodzą do przerzutów w mózgu, byłoby bardzo pożądane.

Dowody jednak pokazują, jak wielkim dysponujemy potencjałem, bo już został wyprodukowany sprzęt do czasowego otwierania bariery krew-mózg. Będziemy te wyzwania pokonywać krok po kroku.

Co przed nami panie profesorze, jeśli chodzi o badania i innowacyjne podejście do leczenia chorób neurologicznych?

Terapia genowa to teraźniejszość, ale i przyszłość. W tej chwili prowadzimy terapię genową w zaniku wieloukładowym, chorobie Parkinsona, Huntingtona. Mimo że dotyczy ona wciąż bardzo wąskiej grupa chorych i generuje wiele barier (np. skrócenie czasu wielogodzinnych operacji), to wierzę, że jej upowszechnienie jest kwestią czasu.

Niedługo, jako pierwsi na świecie, podejmiemy się próby leczenia choroby z grupy Alzheimera, czyli demencję czołowo-skroniową. Przystępujemy też do procesu leczenia choroby Wilsona, prawdopodobnie też chorobySanfilippo.