Miażdżyca - choroba tętnic, skuteczne zapobieganie i leczenie

Podwyższone stężenie cholesterolu może dotyczyć nawet 70% dorosłych Polaków, niestety wielu z nich nie zdaje sobie z tego sprawy. Tymczasem im wyższy poziom złego cholesterolu we krwi, tym większe ryzyko wystąpienia miażdżycy, dlatego do rozmowy o prewencji, leczeniu i wyzwaniach generowanych przez ten obszar zaprosiliśmy prof. dr hab. n. med. Macieja Banacha, sekretarza generalnego Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS), założyciela i prezesa Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, a także grupy Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration i Międzynarodowego Panelu Ekspertów Lipidowych (ILEP).

Panie Profesorze, czy możemy w sposób obrazowy przedstawić czym jest miażdżyca?

Miażdżyca to choroba, która powoduje, że przepływ przez naczynia tętnicze, czyli takie, które doprowadzają krew do serca i do innych narządów – jest utrudniony. Wszystko dlatego, że naczynia te są zwężone, na skutek tworzenia się charakterystycznych zmian w ich ścianach – tzw. blaszek miażdżycowych. To właśnie te blaszki wpisują się w istotę samej miażdżycy. 

Nierzadko mówimy, że miażdżyca jest chorobą układową, a wynika to z tego, że najczęściej blaszki miażdżycowe osadzają się w naczyniach wieńcowych serca. Jeśli się już tam znajdują, to jednocześnie najczęściej są w naczyniach szyjnych tzw. dogłowowych, są w naczyniach obwodowych, czyli w kończynach dolnych i górnych.

Jak dochodzi do procesu powstawania blaszki miażdżycowej?

Tworzy się podczas procesu, kiedy przepływ krwi przez naczynie staje się nieregularny. Nieregularność ta może wynikać z nadciśnienia, zapalenia, z dużego stężenia lipidów. Dlatego współcześnie posługujemy się stwierdzeniem, że miażdżyca powstaje na podstawie dwóch składowych: budulca lipidowego, czyli cholesterolowego oraz zapalenia, które uszkadza śródbłonek naczyniowy. 

Podczas wspomnianego uszkodzenia pojawiają się cytokiny i tak dochodzi do tworzenia blaszki miażdżycowej. Im dłużej ten proces nie jest przerywany, tym bardziej ta blaszka się powiększa i wówczas zamyka światło naczynia. Wtedy w zależności od naczynia, w jakim się znajduje, musimy brać pod uwagę kilka scenariuszy:

• jeśli jest to światło naczynia wieńcowego dochodzi do zawału mięśnia sercowego;
• jeśli dotyczy naczynia mózgowego to dochodzi do udaru;
• jeśli występuje w naczyniach krwionośnych, które doprowadzają tlen do kończyn to może dojść do krytycznego niedokrwienia kończyn.

Blaszka może też pęknąć (tzw. niestabilna blaszka miażdżycowa) i przesuwając się wraz z ruchem krwi zaczopować naczynie, którego średnica będzie tej samej wielkości.  

Czyli miażdżyca zajmuje nie tylko serca, jednak czy tam występuje najczęściej?

Opierając się na obserwacji pacjentów, to z punktu widzenia dolegliwości, które się najczęściej pojawiają wskazałbym właśnie na zajmowanie naczyń wieńcowych w sercu, jako najczęstsze, choć tak wcale być nie musi. 

Jeżeli dopływ krwi do serca jest niewłaściwy pojawiają się zaburzenia rytmu, obniżenie tolerancji wysiłku; pojawia się nadciśnienie tętnicze, dolegliwości w klatce piersiowej, złe samopoczucie. Jednak nie możemy pomijać tu też kwestii działania wtórnego, kiedy miażdżyca (oderwana blaszka miażdżycowa) pojawia się w mózgu i dochodzi do tzw. przejściowego niedokrwienia mózgu.

To w czym upatruję ogromne wyzwanie, to wciąż późna diagnoza miażdżycy tętnic obwodowych, do której dochodzi dopiero na etapie, jak ta zajmuje już naczynia krwionośne kończyn górnych bądź dolnych. Sygnałem są pojawiające się bóle przy chodzeniu, drętwienia, ucieplenia nogi. Dlatego kardiolodzy prewencyjni i lipidolodzy od dawna postulujemy, żeby w momencie, kiedy pacjent był diagnozowany jako kardiologiczny z jakiegokolwiek powodu, była jednocześnie zalecana u niego kontrola i ocena, czy nie doszło już do zmian w naczyniach krwionośnych kończyn górnych i dolnych. Jest to bardzo proste badanie, w którym posługujemy się wskaźnikiem ABI, metodą pomiaru sztywności tętnic. W ciągu kilku minut otrzymujemy konkretny wynik – a za wartości prawidłowe uznaje się 0,9.

Czy to prawda, że paradoks w miażdżycy polega na tym, że jest bardzo groźna, ale można jej w sposób łatwy zapobiegać i ją kontrolować?

Zdecydowanie. Jest to coś z czym nadal sobie nie radzimy, bo w Polsce nie potrafimy ustrzec pacjentów przed pierwszym zawałem serca czy udarem mózgu. Z jednej strony, mamy wszelkie narzędzia do tego, żeby skutecznie rozpoznawać, monitorować, kontrolować, leczyć i cofać proces miażdżycy, bo to jest niezwykle ważne, że jesteśmy w stanie odwracać proces miażdżycy. Tymczasem z drugiej strony, nadal nawet 20 milionów zgonów na świcie spowodowanych jest właśnie przez choroby sercowo-naczyniowe, a z tego 2/3 z powodu chorób sercowo-naczyniowych pochodzenia miażdżycowego.

Dzieje się tak dlatego, że brakuje u nas nacisku położonego na prewencję pierwotną. Dysponujemy skutecznymi metodami, które pozwalają nam odwracać te statystki. Do nich należy przede wszystkim wymienić metody niefarmakologiczne, czyli zmianę stylu życia, właściwą dietę, regularny wysiłek fizyczny, rzucenie palenia papierosów, picia alkoholu. Do tego, jeśli mamy ku temu wskazania, dołączamy metody farmakologiczne. Tu kluczowe są statyny i leki niestatynowe. Takie postępowanie pozwala nam przez lata redukować ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego nawet o 60%, a my nadal nie wykorzystujemy jego potencjału, stąd miażdżyca zbiera takie żniwa.

Brakuje nam świadomości, myślimy np. jestem szczupły/szczupła – miażdżyca mnie nie dotyczy.

To niestety błąd, to stereotyp, że osoba szczupła nie znajduje się już w tej grupie ryzyka. Bardzo często mamy wczesne zawały z powodu wysokich wartości cholesterolu właśnie u osób szczupłych. Co więcej, zdarza się, że są to osoby, które na przykład mają zdrową dietę, uprawiają jakiś rodzaj wysiłku fizycznego. Dlatego przestrzegamy, by i u nich nie ignorować wysokich stężeń cholesterolu LDL, otyłość czy nadciśnienie tętnicze nie powinny być jedynymi czynnikami ryzyka, na które się powołujemy. Bowiem również u osób szczupłych może się okazać, że w wielu przypadkach metabolizm cholesterolu jest wtórnie albo pierwotnie z jakiejś przyczyny zaburzony.

Właśnie ta problematyka przekłada się teraz na tworzone przez nas wytyczne – pierwsze na świecie zresztą – które będą mówiły o tym, jakie czynniki, jakie choroby, w końcu jakie leki mogą powodować wtórnie zaburzenia lipidowe. Skonkretyzowanie się na przyczynach wtórnych i pierwotnych, w kontekście miażdżycy powinno determinować nasze działania.

Jak ją leczymy, czy model leczenia miażdżycy bezobjawowej różnie się od leczenia tej objawowej?

Właśnie nie. Oczywiście zdajemy sobie sprawę z tego, że miażdżyca objawowa z założenia wiąże się z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym, a jeżeli mamy już z nim do czynienia, to bierzemy pod uwagę też inne cele terapeutyczne dla cholesterolu LDL. I tak, dla pacjenta z grupy bardzo wysokiego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych LDL musi być poniżej 55 mg/dl. Dla pacjenta wysokiego ryzyka – poniżej 70 mg/dl, umiarkowanego ryzyka – poniżej 100 mg/dl, a według wytycznych z roku 2019 dla niskiego ryzyka – poniżej 115 mg/dl.

Natomiast sam sposób leczenia, czyli dojścia do tych celów terapeutycznych jest podobny.

Wówczas musimy np. włączyć statyny, które są bardzo skutecznymi i bezpiecznymi lekami. Niestety mają złą prasę i pacjenci przez nienaukowe działania ruchów antystatynowych nierzadko boją się ich przyjmować. Sytuacja jest absurdalna, bo leków nie przyjmują pacjenci z grupy odnoszącej największe korzyści z tej terapii.

Obok nich dysponujemy też bardzo skutecznymi lekami niestatynowymi, wśród nich ezetymib, który działa synergistycznie do statyn – hamuje wchłanianie zwrotne cholesterolu z jelit, z żółci. W programie lekowym mamy również inhibitory PCSK9 oraz inklisiran. 

Za chwilę pojawią się na naszym rynku kolejne leki, w tym kwas bempediowy, który jest bardzo skuteczny na przykład u osób z nietolerancją statyn. Jest prolekiem, czyli substancją aktywną w mięśniach. Czekamy też na doustne inhibitory PCSK9, nowy inhibitor CETP – obicetrapib oraz szczepionki na miażdżycę.

Do dyspozycji mamy naprawdę skuteczny i bezpieczny panel leków. Nie zapominajmy też, że mamy już zalecenia schematów dotyczących łączenia leków. Znamy już skuteczność terapii skojarzonej statyny z ezetymibem, która pozwala na obniżenie cholesterolu LDL nawet o 65%. 

Jest pan sekretarzem generalnym Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego oraz przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, ale i naukowcem, któremu „miażdżyca leży na sercu” – czy niedługo możemy liczyć na wyniki kolejnych rewolucyjnych badań dotyczących szczepionki przeciwmiażdżycowej?

Przyszły rok będzie dla nas kluczowy, dlatego że pomimo różnych problemów, które zawsze w tego typu badaniach się zdarzają, jesteśmy już na etapie testowania szczepionki na zdrowych ochotnikach. Wszystko dzięki zakończeniu fazy skuteczności, efektywności oraz bezpieczeństwa, czyli tzw. toksykologii tej szczepionki na modelu zwierzęcym.

Przed nami teraz również ważne etapy. Po pierwsze, ważnie jest przeniesienie tych badań do Europy, do Polski. Dotychczas są robione w Mashhad University of Medical Sciences. To pozwoliło nam jednocześnie zmniejszyć koszty tych badań i prowadzić je w bardzo doświadczonym ośrodku. Po drugie, ważne jest zdobycie określonych środków – na wszystkie fazy badania. Jeśli to zakończy się sukcesem, to do końca 2024 roku będziemy mieli otwarte ludzkie badania I i II fazy oraz będziemy już czekać na potencjalne wyniki, które pozwolą nam zastosować szczepionkę na maksymalnie dużej populacji z czynnikami ryzyka, którzy nie są jeszcze pacjentami.

Panie Profesorze jesteśmy już po XIII Kongresie Towarzystwa Lipidologicznego, czy mogłabym prosić o wnioski podsumowujące?

To było fantastyczne spotkanie pasjonatów prewencji, lipidologii i badań nad miażdżycą, w którym wzięło udział prawie 200 osób w Łodzi i ponad 1200 indywidualnym uczestników online. W trakcie Kongresu po raz pierwszy przedstawiliśmy m.in.: rekomendacje PTK/PTL dotyczące diagnostyki i postępowania z podwyższonym stężeniem Lp(a), rekomendacje panelu ekspertów leczenia zaburzeń lipidowych z zastosowaniem pitawastatyny, nowe wytyczne (2024) Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej i Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego dotyczące diagnostyki zaburzeń gospodarki lipidowej. 

Warto wspomnieć przy tej okazji, że gościliśmy najwybitniejszego eksperta z dziedziny diagnostyki laboratoryjnej na świecie, współtwórcę równania Sampsona do oznaczania cholesterolu LDL – prof. Alana Remaleya z NIH (Betesda, USA). Jak co roku wręczyliśmy także nagrody, w tym roku oprócz Nagrody dla Najwybitniejszych Młodych Lipidologów, wspólnie z firmą KOGEN ogłosiliśmy konkurs na najlepszy przypadek kliniczny związany z dietą i/lub produktami naturalnymi, a także ogłosiliśmy po raz pierwszy Konkurs dla Najwybitniejszej Kobiety zajmującej się problemami miażdżycy w Europie Środkowo Wschodniej, chcąc promować nasz region, często niewystarczająco reprezentowany na najważniejszych wydarzeniach dotyczących tego tematu.

Wreszcie, nagrodziliśmy także dwóch wybitnych międzynarodowych ekspertów, którzy wygłosili swoje wykłady honorowe – prof. Petera Totha z Chicago (USA) oraz prof. Zeljko Reinera z Zagrzebia (Chorwacja). Naprawdę sporo się działo! Już teraz zapraszam za rok w grudniu 2024!