Są wyniki kontroli w szpitalu w Pszczynie

Wyniki kontroli w szpitalu powiatowym w Pszczynie po śmierci ciężarnej 30-latki potwierdziły liczne nieprawidłowości - poinformowano w środę na konferencji w NFZ. Nieprawidłowości dotyczyły organizacji, sposobu realizacji i jakości świadczeń. Fundusz nałożył na szpital karę w wysokości blisko 650 tys. zł.

Chodzi o sprawę śmierci ciężarnej pacjentki, o której pisaliśmy tutaj:

W środę NFZ przedstawił raport z wyników kontroli w szpitalu w Pszczynie. Rozpoczęła się ona 2 listopada i objęła objęła 21 i 22 września 2021 roku, czyli dni, gdy zmarła pacjenta była hospitalizowana. Kontrola zakończyła się 30 listopada, a szpital otrzymał wystąpienie pokontrolne. Wyniki kontroli zostaną przekazane prokuraturze, która prowadzi postępowanie w tej sprawie.

W konferencji wzięli udział prezes NFZ Filip Nowak, Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec oraz prof. Mirosław Wielgoś, konsultant krajowy ds. perinatologii.

- Zaraz po doniesieniach medialnych w sprawie śmierci pacjentki w szpitalu w Pszczynie wszczęliśmy kontrolę doraźną w placówce. Kontrola dotyczyła realizacji świadczeń medycznych, jakości opieki nad pacjentką, zabezpieczenia odpowiedniej kadry medycznej oraz prowadzenia dokumentacji medycznej - mówił podczas konferencji Filip Nowak.

- Niestety realizacja świadczeń pozostawiała wiele do życzenia zarówno w części organizacyjnej, jak i dokumentowania, a także niestety postępowania medycznego. Nasza kontrola wykazała szereg nieprawidłowości zarówno organizacyjnych jak i w postępowaniu medycznym - stwierdził F. Nowak.

 

Kara 650 tys. zł

Poinformował, że w związku ze stwierdzeniem licznych nieprawidłowości, NFZ nałożył na placówkę karę finansową w wysokości prawie 650 tysięcy złotych.

Fundusz negatywnie ocenił realizację umowy. Rażące nieprawidłowości stwierdzono m.in. w organizacji, sposobie realizacji i jakości udzielonych świadczeń pacjentce.    W związku z wątpliwościami dotyczącymi przebiegu hospitalizacji, Fundusz poprosił też Konsultanta Krajowego w dziedzinie perinatologii prof. Mirosława Wielgosia o opinię. Chodziło o zachowanie standardu należytej staranności, w szczególności co do czasu podjęcia ze wskazań życiowych decyzji o rozwiązaniu ciąży. Jak wynika z kontroli i opinii konsultanta, postępowanie to nie spełniało kryterium należytej staranności oraz nie zapewniało standardu bezpieczeństwa zmarłej pacjentki.     Zbyt późna decyzja   Kontrola wykazała, że podjęcie decyzji o rozwiązaniu ciąży nastąpiło zbyt późno, tym samym personel nie reagował adekwatnie do objawów klinicznych pacjentki wskazujących na rozwijający się wstrząs septyczny. Stwierdzono również m.in. brak stałego monitorowania stanu pacjentki oraz zlecenia koniecznych dodatkowych badań kontrolnych.   Prof. M. Wielgoś podkreślił na konferencji, że na podstawie sporządzonej dokumentacji nie można określić jakie motywy kierowały personelem szpitala.   - Z przykrością muszę stwierdzić, że działania, które zostały podjęte wobec pacjentki podczas jej pobytu w szpitalu były niewystarczające i nie były adekwatne do sytuacji klinicznej i uzyskiwanych wyników badań - zaznaczył konsultant.   Jak mówił, z kontroli wynika, że "wdrożone wstępne badania były prawidłowe i były odpowiednie do sytuacji. W ciągu dalszego pobytu pacjentki w szpitalu nie wdrożono odpowiednich działań w związku z rozwojem sytuacji klinicznej".    Wyjaśnił, że kontrola wykazała, iż "u pacjentki występowały objawy początkowo świadczące o nasilającej się infekcji, a następnie pojawiły się objawy wstrząsu septycznego, wystąpiła niewydolność wielonarządowa i nie było tutaj adekwatnych reakcji w postaci działań i zlecanych badań i monitorowania stanu pacjentki, w związku z czym nie doszło w odpowiednim momencie do działań, które zapobiegłyby temu tragicznemu zdarzeniu". -Myślę, że personel opiekujący się pacjentką nie zdawał sobie sprawy, że tak dramatycznie szybko te objawy będą postępowały. Być może nawet gdyby były wdrożone wszelkie niezbędne działania, nie udałoby się życia pacjentki uratować. Nie wiemy tego, ale takie założenie musimy przyjąć - mówił prof M.Wielgoś.
Prawa pacjenta naruszone   Rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec przypomniał z kolei, że jego biuro rozpoczęło postępowanie wyjaśniające po informacji od rodziny zmarłej, jeszcze zanim sprawa została nagłośniona przez media. Jak relacjonował B.Chmielowiec, "w godzinach nocnych, mimo sygnalizowania przez pacjentkę nasilających się dolegliwości, które wskazywały na wystąpienie wstrząsu septycznego, nie podjęto natychmiastowych, adekwatnych działań w tym zakresie". - Decyzja zapadła dopiero o godzinie 6 nad ranem, a niestety kilkadziesiąt minut później u pacjentki nastąpiło zatrzymanie krążenia i w konsekwencji zgon - dodał. Rzecznik podkreślił, że w tym przypadku niewątpliwie doszło do naruszenia praw pacjenta, m.in. do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, świadczeń ze względu na to, że było zagrożone życie lub zdrowie i te świadczenia zdrowotne powinny być udzielone natychmiast, kiedy to zagrożenie się pojawiło. Według RPP, świadczenia nie były też udzielane z należytą starannością. Doszło też do naruszenie praw pacjenta do informacji, do dokumentacji medycznej, a także do godności.   Rzecznik przygotował dla szpitala zalecenia m.in. opracowanie i wdrożenie procedur dotyczacych zasad postępowania pesonelu w razie wystąpienia wstrząsu septycznego i w sytuacjach zagrażających życiu lub zdrowiu kobiety.
B.Chmielowiec wnioskuje też do szpitala o przeproszenie rodziny pacjentki oraz rozważenie wypłaty zadośćuczynienia z tytułu zawinionego naruszenia praw pacjenta.