Radioterapia onkologiczna: jaki jest jej stan i wyzwania?

Polska radioterapia plasuje się wśród krajów UE pod względem wyposażenia, wykorzystania zasobów i systemu szkolenia lekarskiego mniej więcej na średnim poziomie. Poniżej tego poziomu plasuje się radioterapia protonowa. Wyzwaniem jest m.in. konieczność wymiany w przyszłym roku w wielu ośrodkach aparatów do radioterapii, które nie będą już serwisowane przez producenta - wynika z najnowszego raportu na temat stanu radioterapii w Polsce opracowanego przez konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej.

Chodzi o "Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2019" przygotowany przez prof. dra hab. n med. Krzysztofa Składowskiego.

Radioterapia (RT), czyli leczenie promieniowaniem jonizującym, jest stosowana w Polsce głównie u chorych na nowotwory złośliwe, stanowiąc, obok chirurgii i farmakoterapii, podstawową metodę leczenia onkologicznego (radioonkologia).

Według raportu, aktualna wielkość zasobów radioterapii jest ogólnie wystarczająca, a ich rozkład na terenie Polski dość równomierny dla zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych społeczeństwa tak wymiarze krajowym, jak i regionalnym. W 2019 roku działało w Polsce 55 ośrodków radioterapii. Ponadto należące do Instytutu Fizyki Jądrowej w Krakowie Centrum Cyklotronowe Bronowice użyczało wiązki protonów w celach terapeutycznych dla kilku podmiotów leczniczych.

Aparatura

W 2019 roku działały w Polsce 242 systemy do radioterapii, w tym 168 systemów do teleterapii opartych o uniwersalne przyspieszacze (akceleratory) liniowe – UAT, 9 systemów do radioterapii śródoperacyjnej, 2 systemy neuroradiochirurgii GamaKnife i 3 systemy radioterapii protonowej, a także 64 systemy do brachyterapii.

Raport wskazał ponadto, że w 2022 r. kończy się okres serwisowania przez producenta dla 21 akceleratorów i konieczna jest wymiana aparatury tracącej serwisowanie. Może to, przynajmniej częściowo, odbyć się w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Konieczne jest ponadto doposażanie w dodatkowe UAT tych ośrodków, których potencjał gwarantuje optymalne ich wykorzystanie. Niezbędne jest również opracowanie strategii rozwoju radioterapii protonowej w Polsce.

W niektórych ośrodkach dzięki dotacji MZ w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) wymieniono akceleratory oraz kupiono kolejnych kilka systemów HDR do brachyterapii. Nadal jednak liczba sprzętu nie pozwala osiągnąć poziom minimalnych wskaźników przyjętych dla UE pod względem dostępności tych terapii. 

Personel

Ośrodki RT zatrudniały 592 lekarzy specjalistów radioterapii onkologicznej, przy czym co najmniej 105 z nich (18%) było zatrudnionych w więcej niż jednym ośrodku. W trakcie realizacji specjalizacji z RT było 147 lekarzy. Stopień naukowy posiadało 273 lekarzy (37%). W 2019 roku przybyło 33 nowych specjalistów RT. Z kolei zatrudnienie fizyków medycznych dotyczyło 414, w tym 252 ze specjalizacją (61%) i co najmniej 26 (6%) w więcej niż jednym ośrodku. Zatrudnienie na stanowisku technika elektroradiologii dotyczyło 1004 osób. 

Jak wskazano w raporcie, wobec niewielkiego zainteresowania absolwentów medycyny tzw. „trudnymi” specjalizacjami lekarskimi, do których również należy radioterapia onkologiczna i zagrożenia ośrodków RT niedoborem kadry lekarskiej, należy rozważyć zmianę systemu szkolenia i egzaminowania tej specjalizacji. Polski system szkolenia specjalizacyjnego jest uznawany przez ESTRO za wymagający. Część krajów UE realizuje uproszczony system specjalizacji, który kończy ocena i certyfikacja jednostki nadzorującej szkolenie.

Pacjenci i świadczenia RT 

W 2019 roku leczono promieniami w Polsce 95 434 pacjentów – 82 428 teleterapią (86%) i 13 006 brachyterapią (14%). NFZ wyodrębniał 17 różnych rodzajów świadczeń leczniczych związanych z radioterapią. Radioterapię śródoperacyjną przeprowadzono u 368 pacjentów operowanych w 5 ośrodkach zlokalizowanych na terenie Gliwic, Poznania i Szczecina.

Mimo, że duża większość pacjentów poddawanych RT może odbywać to leczenie w formie ambulatoryjnej, to w 2019 roku przeznaczono dla nich 1734 łóżka szpitalne. 

Zbyt mało protonoterapii

Radioterapię protonową zrealizowano u 151 pacjentów (0,2% ogółu leczonych), w tym u 116 (77%) poza narządem wzroku (w tym u 5 dzieci).

"Zwraca uwagę bardzo mała liczba pacjentów poddanych radioterapii protonowej, zwłaszcza dzieci" - czytamy w raporcie. W ciągu ostatnich 3 lat nie nastąpiło istotne zwiększenie liczby pacjentów poddanych tej metodzie napromieniania.

Niejednorodny rozkład

Jak wynika z raportu, wielkość i wyposażenie polskich ośrodków RT jest niejednorodna, pełny zakres (profil), gdzie dostępne są obie metody – teleterapia i brachyterapia, dotyczy 34 największych. Większość zasobów RT występuje w południowej i środkowej części Polski, co ogólnie odpowiada tam większemu zapotrzebowaniu leczniczemu w stosunku do części północnej i jest związane z przewagą zaludnienia. Zaznaczona jest wyraźna dominacja dwóch ośrodków należących do Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie (obecnie Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy) – w Warszawie i w Gliwicach, które posiadają łącznie 20 proc. zasobów kadrowych, 25 proc. zasobów naukowych i leczą promieniami 16 proc. populacji pacjentów posiadając 12 proc. zasobów aparaturowych.

Potrzebne nowe ośrodki. Gdzie najbardziej?

Powstawanie nowych ośrodków RT jest pożądane zgodnie z Mapami Potrzeb Zdrowotnych i uzasadnione wskaźnikami wykorzystania zasobów w województwach: kujawsko-pomorskim, łódzkim i podlaskim. Ponieważ w każdym z tych regionów istnieją od dawna regionalne centra onkologii najlepszym rozwiązaniem byłoby powołanie przez nie filii np. w Grudziądzu, w Sieradzu i w Łomży.

Analiza potrzeb

Zapadalność na nowotwory w Polsce systematycznie rośnie, a wskaźnik zgonów z tego powodu Polska ma wyraźnie gorszy niż zdecydowana większość krajów UE. Jak czytamy w raporcie, jedną z przyczyn jest ograniczenie dostępu pacjentów onkologicznych do radioterapii.

Udział RT w leczeniu chorych na nowotwory złośliwe powinien dotyczyć ogólnie około 2/3 wszystkich przypadków. Mimo że rokrocznie zwiększa się liczba napromienianych pacjentów (w ciągu ostatnich 5 lat notuje się 10 proc. przyrost leczonych przypadków, to w Polsce wskaźnik ten wynosi 57 proc., co oznacza, że ok. 10 proc. chorych nie korzysta z tej metody leczenia.  Wynika to m.in. z nierównomiernego dostępu pacjentów do pełnoprofilowych ośrodków RT dysponujących kompletnym wachlarzem metod napromieniania, co związane jest z ich geograficznym skupieniem w dużych miastach, takich jak Warszawa, Kraków, Metropolia Śląsko-Zagłębiowska, Poznań, Trójmiasto (co tym samym wyznacza im znaczenie ponadregionalne) oraz w niewystarczającej edukacji onkologicznej polskich lekarzy.

Porównanie zasobów polskiej RT w 2109 roku względem innych krajów europejskich pozwala na dokonanie następujących spostrzeżeń: Pod względem wyposażenia aparaturowego do RT Polska znajduje się nadal na pozycji odbiegającej od najlepiej wyposażonych krajów Europy Zachodniej (Niemcy, Francja, Holandia, Belgia, Włochy, Wielka Brytania, Szwecja). Również wskaźnik wykorzystania radioterapii w leczeniu chorób nowotworowych jest niższy o ok. 10 proc. od tych, które notują powyższe kraje.  Większość pełnoprofilowych ośrodków RT pracuje na dwie zmiany, lepiej wykorzystując posiadane zasoby niż podobnej wielkości i własności ośrodki krajów UE. Jedyny polski ośrodek radioterapii protonowej realizuje leczenie w niewielkim zakresie w porównaniu do najbliższych ośrodków zagranicznych (Praga, Drezno).

BPO