Koordynowana opieka nefrologiczna w POZ - proste badanie moczu wykrywa chorobę nerek

prof. Ryszard Gellert: rewolucyjna zmiana dotycząca możliwości badania nerek przez lekarzy pierwszego kontaktu, która zostanie wprowadzona w Polsce 1 listopada to szansa na uratowanie wielu osób, które nie wiedzą, że mają chore nerki. To odciążenie pracy nefrologów i zwiększenie ich dostępności. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przechodzą intensywne szkolenia.

Prof. Ryszard Gellert, dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego i krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii w rozmowie z Ewą Bałdygą mówi o koordynowanej opiece nefrologicznej w POZ.

Od 1 listopada lekarz pierwszego kontaktu, czyli ten z podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) może diagnozować pacjenta w zakresie chorób nerek. Na czym to dokładnie polega?

Wchodzimy w nową erę diagnozowania osób z chorobami nerek. Od 1 listopada lekarz rodzinny - w ramach kompleksowej opieki nad pacjentem – będzie mógł zlecić badania, które pomogą wykryć przewlekłą chorobę nerek. Badanie moczu jest od dawna zlecane, ale od niedawna lekarze mają możliwość zlecania także stężenia kreatyniny w surowicy krwi. To badanie można wykonać przy okazji każdej morfologii. Obydwa te badania: ogólne moczu i stężenie kreatyniny mogą uratować życie. Natomiast nowością jest oznaczanie poziomu albumin w moczu. A dokładniej chodzi o oznaczenie ilorazu albuminy do kreatyniny. Iloraz ten mówi o tym, czy nerki mają uszkodzony mechanizm przesączenia, czy nie. To jest bardzo szczegółowy opis, ale ważne jest, że takiej albuminy w moczu nie powinno być. Jeżeli albumina jest w moczu, to mamy dowód na to, że nerki są chore i co gorsza choroba nerek jest już w progresji. Wyleczenie tego stanu, zatrzymanie go będzie oznaczało, że stan nerek nie będzie się pogarszał w tempie szybszym niż zwykły proces starzenia.

Dlaczego tak ważne jest wczesne wykrycie chorób nerek?

Chore nerki nie bolą. Musimy ich szukać tak jak szukamy nowotworu, który przecież często też nie daje żadnych objawów. Chciałbym podkreślić, że śmiertelność z powodu chorób nerek jest podobna jak w przypadku do nowotworów. W Polsce ok. 100 tys. osób ludzi umiera przedwcześnie tylko dlatego, że ma nieodkrytą chorobę nerek.  Dzięki wprowadzeniu nefrologicznej opieki koordynowanej w POZ uzyskamy możliwość nie tylko dowiedzenia się, czy pacjent ma chore nerki, ale też mamy możliwość odpowiednio szybkiego reagowania i leczenia. Możemy leczyć nie tylko te najczęstsze dolegliwości, czyli kłębuszkowe zapalenia nerek czy np. wielotorbielowatowość, z których każda spełnia kryteria choroby rzadkiej. Lekarz rodzinny może już przepisywać odpowiednie lekarstwa. W określonych sytuacjach może skierować pacjenta do nefrologa. W sposób nieprawdopodobny porządkuje to opiekę nad chorym nefrologicznie. Dzięki temu łatwiej będzie dostać się do nefrologa. Każdy pacjent zarejestrowany w koordynowanej opiece nefrologicznej w POZ będzie miał szansę szybkiego dostania się do nefrologa. Lekarz rodzinny - w przypadku wątpliwości lub prośby o dalszą konsultację nefrologa - musi otrzymać ją dla swojego pacjenta jak najszybciej. Chodzi o konkretnie uzasadnione przypadki.

Kiedy lekarz rodzinny może przekazać pacjenta nefrologowi?

Są dwie podstawowe sytuacje, kiedy lekarz rodzinny powinien przekazać pacjenta nefrologowi. Po pierwsze, gdy filtracja kłębuszkowa spadnie poniżej 30 proc. lub gdy w moczu zostanie wykryta albumina. . Oprócz tego lekarz rodzinny powinien skierować chorego do nefrologa, kiedy jest podejrzenie krwinkomoczu lub gdy krew w moczu jest udowodniona i lekarz zastanawia się, czy przyczyną tego mogą być nerki. To najczęściej zależy od wieku pacjenta. Jeśli pacjent jest młody, to lekarz podstawowej opieki powinien go najpierw skierować do nefrologa Jeśli pacjent jest starszy, powinien zostać przekazany najpierw do konsultacji urologicznej. Mamy też do czynienia z wadami wrodzonymi i chorobami dziedzicznymi nerek. W tych przypadkach też mamy odpowiednie leczenie farmakologiczne, ale leki już może przepisywać wyłącznie nefrolog.

Teraz poruszamy się według wytartych schematów i każdy pacjent, który ma coś z nerkami od razu jest kierowany do nefrologa. A to nie zawsze jest konieczne. Na przykład, gdy pacjent ma  jedną torbiel nerki, wcale nie musi być kierowany do nefrologa. Jeżeli jest to zwykła torbiel, to wymaga jedynie obserwacji, ale nie przez nefrologa, tylko przez lekarza pierwszego kontaktu. Jeśli ta torbiel rośnie lub pojawią się w niej przegrody, wtedy trzeba skierować pacjenta do urologa. Natomiast do nefrologa powinien być skierowany wtedy, jeśli tych torbieli jest więcej. Lekarz POZ powinien mądrze kierować strumieniem pacjentów.

Jak lekarz podstawowej opieki medycznej ma dotrzeć do pacjenta? Bo jeżeli pacjenta nic nie boli, a jak wiemy chore nerki nie bolą, to on po prostu nie przyjedzie do lekarza.

W jakimś momencie w końcu pacjent pojawi się u lekarza rodzinnego. Przy takiej okazji powinien otrzymać skierowania na pakiet takich badań jak: morfologia, cholesterol, glukoza, ale zawsze można zrobić także badanie kreatyniny. To jest tanie badanie. Pacjent powinien także koniecznie zrobić badania ogólne moczu, ale przy tej okazji warto oznaczyć także albuminę. Naprawdę to są proste badania, które można zrobić w ramach rutynowego pakietu badań. Jeśli tak się stanie, wtedy zaczniemy dużo częściej wykrywać choroby nerek. W celu wczesnego wykrycia przewlekej choroby nerek (PChN) szczególnie należy monitorować pacjentów z grup ryzyka, czyli chorych z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i otyłością.

A czy lekarze są w tej chwili jakoś szerzej poinformowani? Żeby informowali swoich pacjentów o tym, że takie badania weszły do i że jest to opieka koordynowana.

Obecnie trwają szkolenia, bo to są nowe procesy dla lekarzy pierwszego kontaktu. Lekarze rodzinni muszą się nauczyć, dowiedzieć, jakie leki muszą pacjentowi przepisać. W tej chwili mamy leki, które właściwie w 80 proc. potrafią spowolnić progresję choroby. Naprawdę, to jest bardzo dużo. I co więcej, leki te potrafią spowolnić rozwój choroby nerek nawet, jeśli nie jest ona chorobą pierwotną, tylko spowodowana została innymi dolegliwościami takimi jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy niewydolność serca. Lekarz rodzinny może spowolnić rozwój niewydolności nerek, ale  najpierw trzeba ją wykryć, a dopiero później odpowiednio leczyć. Uważam, że to jest ogromny przełom. Możemy dać naszym pacjentom wiele dodatkowych lat życia. Liczę też, że do końca bieżącego roku Ministerstwo Zdrowia pójdzie jeszcze o krok dalej i podjęte zostaną decyzje porządkujące prowadzenie i leczenia pacjenta z bardziej zaawansowanymi formami przewlekłej choroby nerek.

Co zrobić, żeby te nerki nasze były zdrowe? Jak o nie dbać?

Nerki chorują tak samo jak serce. O nerki należy więc dbać tak samo jak o serce. Należy uprawiać sport, nie palić papierosów, nie spożywać za dużo białka i nie tyć. To są proste rzeczy. Nerki i serce chorują razem. Jeżeli ktoś ma chorobę serca, najprawdopodobniej ma też chore nerki. Ale to, że nie ma wykrytej choroby serca nie oznacza, że ma zdrowe nerki.

Strasznie to podstępne.

Tak, to jest podstępna choroba, która zabija tak mniej więcej jak nowotwory. Jak już wcześniej wspomniałem ok. 100 tys. osób ludzi umiera przedwcześnie dlatego, że ma nieodkrytą chorobę nerek.

Czy w prowadzenie nefrologicznej  opieki koordynowanej na poziomie POZ zmniejszy  statystyki umieralności z powodu choroby nerek?

Moim zdaniem, jeżeli projekt rzeczywiście się przyjmie i skorzystamy z niego choćby tylko w połowie, to średnia długość życia w Polsce powinna się wydłużyć o co najmniej rok.

Obecnie Polacy żyją o 4 lata krócej w stosunku do średniej długości życia w krajach Unii Europejskiej…

Jeżeli nefrologiczna opieka koordynowana przyjmie się bardzo dobrze, to szacuję, że długość życia Polaków wydłuży się nawet o dwa lata.  

A jak się leczy teraz choroby nerek w porównaniu do poprzednich lat? Czy są? Czy jest jakiś postęp?

Jest postęp, ogromny postęp. Wprowadzenie do terapii inhibitorów hydroksylazy prolilowej otworzyło nowe możliwości leczenia niedokrwistości u chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN). Połączenie inhibitorów hydroksylazy prolilowej z dietą ubogą w białko (0,6-0,8 g/kg  m.c. ciężaru ciała) stanowi optymalny sposób leczenia takich pacjentów. Każdy pacjent, który ma przewlekłą chorobę nerek, czyli filtrację kłębuszkową poniżej 60 ml/min. lub obecne albuminy w moczu, korzysta z tego, że dostaje inhibitory konwertazy angiotensyny. To bardzo poważnie brzmi, ale w sumie te same leki dostaje się na chorobę wieńcową, nadciśnienie, niewydolność serca. Osoby, które mają chore nerki muszą przyjmować także diuretyk, który dostają też chorzy na z nadciśnieniem czy niewydolnością serca. Jest też nowe lekarstwo w nefrologii to flozyny. Zatem farmakoterapia w terapii PChN stanowi połączenie trzech grup leków: diuretyków, inhibitorów konwertazy angiotensyny, spowalniających rozwój choroby o ponad 20 proc. i flozyn, które poprawiają przeżycie o kolejne 30 proc. Do tego dochodzi dieta z ograniczeniem białka. Polacy objadają się białkiem, a  ono w nadmiarze szkodzi nerkom. Ludzie, który prowadzą siedzący tryb życia wymagają 0,6 – 0,8 g białka na kilogram ciężaru ciała. Często słyszę, że młodzi ludzie uważają, że jedzenie większej ilości białka przyspieszy wzrost masy mięśniowej. Nic bardziej mylnego: prędzej zniszczą sobie nerki. Miewamy do czynienia z kulturystami, którzy stracili nerki przez odżywki białkowe i sterydy. Takie odżywianie nie jest zdrowe. Zdrowe są ćwiczenia i dieta jarska. Tę dietę nasze nerki lubią najbardziej. Jeśli ktoś ma zaawansowaną niewydolność nerek, wtedy dodajemy leki, które wspomagają dietę bardzo ubogą w białka.

Kiedy się warto decydować na przeszczepienia nerek i jeśli już to czy lepsze są przeszczepienia rodzinne?

Nie ma lepszego rozwiązania niż własna nerka, choćby nawet trochę niewydolna. Przeszczepienie nerki dotyczy kilkuset osób rocznie w Polsce. A dializoterapię, czyli leczenie nerkozastępcze po całkowitej utracie nerek zaczyna się co roku u około 6000 osób. Warto podkreślić, że obecnie zaledwie niecałe 3-4 proc. osób chorych dożywa do momentu, kiedy możliwe jest rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego. Rozmawiamy o drobnym procencie populacji. Jeśli mówimy już o przeszczepieniach nerek, to po pierwsze, lepiej je robić jeszcze przed rozpoczęciem dializowania. A po drugie przeszczep od żywego dawcy, rodzinny jest lepszy od przeszczepienia organów od dawcy zmarłego. W związku z wprowadzeniem modelu opieki koordynowanej nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek wprowadzone mają być także nowe rozwiązania takie jak: transplantacja nerki byłaby metodą leczenia pacjenta z przewlekłą chorobą nerek. Naukowcy dążą do opracowania urządzenia, które będzie wszczepialne i całkowicie zastąpi uszkodzone ludzkie nerki. W eksperymencie na świniach i kozach pokazano, że wszczepiony do ustroju implant z żywymi komórkami może efektywnie pracować. Czekamy także na biologicznie modyfikowaną nerkę świni. Myślę, że jesteśmy w przełomowym momencie, gdy dzięki zmianom w systemie ochrony zdrowia, ludzie będą mieli wcześniej rozpoznawane choroby nerek i nie będą musieli mieć dializ. Przebyta choroba nerek objawia się u osób ok. 40-go roku życia, ale ktoś może chorować 20 lat i nie mieć niepokojących objawów. Dzięki wczesnemu diagnozowaniu chorób nerek i ich leczeniu pacjenci mogą zyskać nawet 20-30 lat życia. W tym czasie będą mogli wychowywać wnuki, dłużej pracować, niekoniecznie chodzić na rentę czy wczesną emeryturę. Z wczesnego wykrywania chorób nerek są same społeczne korzyści.

Jakiego przyjęcia w POZ się pan spodziewa?

Liczę, że co najmniej 40 proc. praktyk lekarskich POZ szybko wejdzie w ten program. Potrzeby pacjentów są duże, możliwości są ogromne, a korzyści wielkie.

Dziękuję za rozmowę