Prof. Lucyna Ostrowska: "Otyłość to choroba z tendencją do nawrotów. A my wciąż udajemy, że jej nie widać"

Prof. Lucyna Ostrowska: Przede wszystkim brak świadomości, że jest to choroba – zarówno wśród pacjentów, jak i wśród lekarzy. „Brak silnej woli” to stereotyp, który utkwił w świadomości i jakby się wszystkim zakodował. A przecież otyłość to choroba – choroba, która została sklasyfikowana i opisana przez WHO już w 1997 roku. Jest to choroba biologiczna, dotycząca zaburzenia homeostazy energetycznej, powodowana różnymi przyczynami: psychologicznymi, emocjonalnymi, środowiskowymi, metabolicznymi, endokrynologicznymi, jatrogennymi. 

Tak więc przyczyn może być wiele, a w konsekwencji dochodzi do zaburzenia homeostazy energetycznej – czyli do zaburzeń drogi neurohormonalnej. Na pewno nie ma to nic wspólnego z dobrą albo złą wolą pacjenta. Wciąż jednak pokutuje przekonanie, że to wina chorego – że gdyby tylko się postarał, mniej jadł i więcej się ruszał, to wszystko byłoby dobrze. Oczywiście to absolutnie błędne stwierdzenie, bo część moich pacjentów je dokładnie tyle, ile potrzebuje ich organizm, jeździ na rowerze, pływa albo uprawia jakiś sport – a mimo to choruje na otyłość. 

Reklama

Tak więc przyczyny nie należy szukać w dobrej albo złej woli, tylko zupełnie gdzie indziej. 

L.O.: Przede wszystkim pacjent szykowany już do operacji bariatrycznej musi być pacjentem, który przejdzie kwalifikację trwającą około pół roku. Dlatego, że w tym czasie musi być przygotowany zarówno psychologicznie, żywieniowo, jak i medycznie do odbycia tego zabiegu. 

Natomiast co czeka pacjenta po operacji bariatrycznej – i co mnie tutaj zaskakuje? Przede wszystkim to, że mimo iż pacjent jest przygotowywany do zabiegu, to po operacji oczekuje jakiegoś cudownego uzdrowienia, że to się stanie z dnia na dzień. Tak się to nie stanie. Pacjent, który jest leczony z otyłości olbrzymiej przez chirurgów bariatrów, musi sobie zdawać sprawę z tego, że sam zabieg – czy to sleeve gastrectomy, czy to bajpasy – jest przede wszystkim początkiem drogi leczenia. Dodam: skutecznego leczenia choroby otyłościowej u tych osób. 

Reklama

I że ten początek – no niestety – też musi być wcześniej omówiony z pacjentem, bo jest dosyć trudny. Pacjent w pierwszym etapie po zabiegu musi w ciągu miesiąca–dwóch przejść przez około pięć różnych diet: zaczynając od diety płynnej, półpłynnej, papkowatej, aż do stopniowego rozszerzania diety, by w ciągu roku dojść do kaloryczności około 1000 kcal. 

Pacjent musi sobie więc zdawać sprawę z tego, że po zabiegu będzie musiał jeść bardzo mało – i będzie musiał jeść to, co mu zaprojektuje dietetyk kliniczny, po to, żeby nie doszło do niedoborów żywieniowych. I stąd mówię o tej trudności, którą pacjent musi pokonać w tym pierwszym okresie. 

Reklama

Oczywiście kolejna rzecz jest taka, że pacjent często myśli, że po zabiegu – jak się obudzi po narkozie – będzie szczupły. Nie będzie. Nic się nie zmieni poza tym, że zmieniona została anatomia i metabolizm pacjenta. A proces redukcji masy ciała – on sam musi wypracować, właśnie poprzez zmianę stylu życia i bycia. 

To często zaskakuje pacjentów, bo liczą na to, że sam zabieg zrobi coś jeszcze, poza tym, że – jak powiedziałam – zmieni anatomię i metabolizm. I tutaj ogromną rolę odgrywa zespół terapeutyczny: psycholog, dietetyk, trener lub fizjoterapeuta, no i oczywiście lekarz koordynujący proces po zabiegu. To oni mają przeprowadzić pacjenta przez tę długą drogę leczenia choroby otyłościowej. 

Reklama

L.O.: Na to pytanie odpowiedziałabym i twierdząco, i przecząco, ponieważ nie można powiedzieć, że wszyscy są gotowi – ale też nie można powiedzieć, że nikt nic na ten temat nie wie. Oczywiście, jest coraz więcej lekarzy, dietetyków, psychologów, farmaceutów i fizjoterapeutów, którzy się w tym kierunku specjalizują; powiedziałabym, że uczą się najnowszej wiedzy odnośnie tej jednostki chorobowej – choroby, którą należy traktować jako przewlekłą, z dużą nawrotowością, i do której trzeba podchodzić holistycznie oraz leczyć ją kompleksowo. 

I tutaj wiele elementów sprawia, że do ideału wciąż daleko. Dietetycy – niestety muszę to powiedzieć – często uważają, że ich rola ogranicza się tylko do układania diety, bo to w końcu ich kompetencje (ich zawód). Ale nawet najlepiej skonstruowana dieta jeszcze nikogo z choroby otyłościowej nie wyleczyła. Dieta może jedynie pacjenta „oszukać” – na krótki czas zmniejszyć jego masę ciała dzięki restrykcjom kalorycznym i wywołaniu ujemnego bilansu energetycznego. Pacjent „schudnie” –  przy tym redukuje masę ciała w kg, ale zarówno tkankę tłuszczową, jak i mięśniową, a przez to pogorszy sobie metabolizm (bo zmniejszenie masy mięśniowej to spowolnienie metabolizmu). 

Reklama

Dlatego „odchudzanie” samo w sobie nie jest leczeniem choroby otyłościowej. Żeby naprawdę leczyć pacjenta, trzeba podejść do niego kompleksowo: zmienić nie tylko sposób jedzenia (ilość, jakość, regularność), ale także wprowadzić ruch (aerobowy, oporowy), zadbać o sen (przesypiać dłużej niż 5 godzin i nie dłużej niż 8 godzin), nabyć umiejetności rozładowywania emocji nie poprzez nadmierne jedzenie. I u większości pacjentów, a może nawet u wszystkich z długotrwałą chorobą otyłościową, trzeba zastosować nowoczesną farmakoterapię. I do tej farmakoterapii również potrzebne jest wsparcie leczenia niefarmakologicznego – bo samo przepisanie leku to za mało. 

Znowu więc wracamy do roli zespołu terapeutycznego, który patrzy na pacjenta całościowo. I tutaj ogromna rola psychologów – są nam lekarzom i pacjentom potrzebni w rozładowywaniu emocji, zarówno tych negatywnych, jak i pozytywnych. Bo część pacjentów „zajada” stres, ale też „zajada” dobre emocje – bo chce je zatrzymać, przedłużyć, poprawić sobie nimi nastrój. Dlatego praca psychologa jest niezbędna, ale też do długotrwałej motywacji chorego do leczenia, w końcu choroby przewlekłej z tendencją do nawrotów. 

Reklama

Mamy też wielu pacjentów z zaburzeniami odżywiania, z którymi ani dietetyk sam sobie nie poradzi, ani psycholog, ani też lekarz. Dopiero współpraca całego zespołu – tej trójki – pozwala na skuteczne podejście, rozpoznanie przyczyn choroby i wdrożenie skutecznego leczenia. 

L.O.: Przede wszystkim brakuje w Polsce polityki oddzielenia działań systemowych na rzecz profilaktyki choroby otyłościowej od działań związanych z jej leczeniem. I właśnie o to staramy się obecnie zabiegać w Ministerstwie Zdrowia – by uświadomić, że czym innym jest praca nad profilaktyką, czyli nad zdrowym żywieniem, zdrowym ruchem, infrastrukturą terenów rekreacyjnych i sportowych, snem, jakością żywności w sklepach, która nie powinna zawierać obezogenów, a czym innym jest leczenie zaistniałej już choroby otyłościowej . 

Reklama

Leczenie choroby otyłościowej – jak każdej innej – wymaga konkretnych rozwiązań systemowych. Pacjent musi mieć zapewnioną tzw. ścieżkę pacjenta. A tej ścieżki dzisiaj wciąż nie mamy – choć intensywnie nad nią pracujemy w ramach komisji powołanej przy Ministerstwie Zdrowia. Działamy również w Radzie ds. Zdrowia Publicznego, w ramach której powstała specjalna Rada Ekspertów do spraw przeciwdziałania otyłości. To duża grupa ekspercka, która podzieliła się na trzy podzespoły: jeden pracuje nad profilaktyką, drugi – nad leczeniem choroby otyłościowej, a trzeci – nad rozwiązaniami systemowymi i możliwością ich wdrażania.

Ja skupię się właśnie na leczeniu, bo to mi jest najbliższe. Obecnie bardzo intensywnie pracujemy nad uruchomieniem edukacji pacjentów – po pierwsze o tym, że otyłość to choroba, a po drugie: że z chorobą idzie się do lekarza. Dietetyk może być członkiem zespołu terapeutycznego, ale to nie on leczy. Chorobę leczy lekarz – i to od tego trzeba zacząć. 

Reklama

Tymczasem w Polsce wciąż brakuje ścieżki pacjenta, bo cała odpowiedzialność jest dziś skierowana na lekarzy rodzinnych. A ci dopiero zaczynają uczyć się leczenia tej przewlekłej choroby, która do tej pory była „chorobą przezroczystą” – niezauważalną w systemie świadczeń zdrowotnych. Cieszę się, że wielu lekarzy POZ ukończyło certyfikację prowadzoną przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, którego jestem prezesem. Ale sami lekarze rodzinni przyznają, że nie mają czasu, by zajmować się kompleksowo pacjentami z chorobą otyłościową. Dlatego potrzebują wsparcia i narzędzi (rozwiązań systemowych): mają możliwość rozpoznania choroby (czyli mogą zważyć pacjenta, zmierzyć, ocenić obwód pasa, skład ciała, zlecić badania laboratoryjne, ustalić stan kliniczny choroby otyłościowej i ewentualnych powikłań) – ale u większości chorych na otyłość potrzebują  możliwości odesłania ich do ośrodków specjalistycznych oferujących kompleksową opiekę nad pacjentem.  

Problem w tym, że w Polsce nie ma jeszcze specjalizacji z obezitologii. Dlatego jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości certyfikujemy ośrodki, które będą się specjalizowały w leczeniu tej choroby, żeby lekarz rodzinny mógł skierować pacjenta do takiego miejsca – do zespołu prowadzącego kompleksowe leczenie choroby otyłościowej i jej powikłań  (według potrzeby pacjenta – leczenie niefaramologiczne, farmakologiczne i/lub bariatryczne). 

Reklama

Na razie udało się nam objąć część pacjentów opieką koordynowaną u lekarza rodzinnego. Ale ta ścieżka działa tylko dla pacjentów z chorobą otyłościową, którzy już mają powikłania. Mamy ścieżkę koordynowaną dla pacjentów z otyłością i stanem przedcukrzycowym lub z cukrzycą typu 2, z powikłaniami sercowo-naczyniowymi lub nefrologicznymi. Ale wciąż nie mamy ścieżki dla pacjenta z chorobą otyłościową bez powikłań – i nad tym intensywnie pracujemy. 

Kolejna ważna sprawa to zakończenie naboru do programu KOS-BAR – 24-miesięcznego programu dla pacjentów z otyłością olbrzymią, w którym przez pół roku przygotowywano pacjenta do zabiegu bariatrycznego, a przez kolejne 18 miesięcy zapewniano mu opiekę pooperacyjną zespołu terapeutycznego: dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty i lekarza koordynującego. Nabór zakończył się między 15 a 20 marca, więc teraz trwa tylko leczenie pacjentów, którzy wtedy zostali zakwalifikowani.  

Problem w tym, że zrobiła się luka – nie ma ciągłości tego programu. Niedawno odbyło się spotkanie z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia i padła deklaracja, że program zostanie wznowiony od stycznia lub kwietnia przyszłego roku. Ale co z pacjentami, którzy zgłosili się po marcu? Oni są wprawdzie kierowani na zabiegi bariatryczne, ale już nie w ramach zespołowej opieki. 

Dużo jest jeszcze do zrobienia, ale jestem dobrej myśli. Przynajmniej coś się zaczęło dziać, rozmawiamy o konkretach. I co najważniejsze – w ramach komisji pokazujemy Ministerstwu Zdrowia i Radzie Zdrowia Publicznego, że leczenie choroby otyłościowej jest tańsze niż leczenie jej powikłań. Bo na same powikłania Polska wydaje rocznie około 15 miliardów złotych. 

L.O.: Na to pytanie nie potrafię jednoznacznie odpowiedzieć, bo problem choroby otyłościowej w Polsce narasta. Gdyby wszyscy byli świadomi, a do tego jeszcze się stosowali do zaleceń – bo być świadomym a stosować się, to są dwie różne rzeczy – to nie bylibyśmy w tym miejscu. A więc kolorowo nie jest i dobrze nie jest. 

Otyłość w Polsce narasta – i to również wśród dzieci. To oznacza, że jako dorośli popełniamy poważne błędy w żywieniu wychowaniu zdrowotnym naszych dzieci. Obecnie, po pandemii, jesteśmy jednym z krajów w Europie o największym przyroście masy ciała wśród dzieci szkół podstawowych i średnich. To powinno nas wreszcie obudzić i powiedzieć: „halo!, nie idziemy w dobrą stronę”. 

Z drugiej strony – jeśli miałabym jednak pochwalić coś w obecnej sytuacji – to wzrastającą świadomość osób już chorujących na otyłość. Warto zauważyć, że mamy coraz więcej organizacji propacjenckich. Mam na myśli m.in. organizacje takie jak FLO (Fundacja na rzecz Leczenia Otyłości) czy Fundacja Zdrowie i Edukacja Ad Meritum, które skupiają pacjentów z chorobą otyłościową, edukują ich i wspólnie z PTLO pracują nad rozwiązaniami systemowymi, również na poziomie ministerialnym. 

Świadomość na pewno wzrosła w porównaniu z tym, co było pięć czy dziesięć lat temu. Ale nadal mam wrażenie, że ta codzienna pogoń życia – szczególnie wśród dorosłych, zabieganych, zapracowanych – sprawia, że trudno jest zadbać o dobre nawyki żywieniowe, wybór żywności, sen i aktywność ruchową. Poza tym nadal większość osób błędnie uważa, że otyłość to wina pacjenta i brak jego silnej woli, bo „gdyby się postarał i mniej jadł oraz więcej się ruszał to by nie był otyły”…  To nic bardziej mylnego, bo nie o silną wolę tu chodzi, tylko o zaburzenie skomplikowanych mechanizmów homeostazy energetycznej w ustroju. Otyłość to choroba wieloprzyczynowa. Wciąż nie wszyscy o tym wiedzą, a przez to szukają różnych metod leczenia – sami sięgają po „cudowne diety”, suplementy diety i krótkotrwałe porady trenerów personalnych. Chcą szybkich efektów „odchudzania”, a nie długotrwałego leczenia choroby przewlekłej z bardzo dużą nawrotowością, która z pewnością nie ma tendencji do samowyleczenia.  

No i niestety, ogromną „plamą” na mapie Polski pozostaje przemysł spożywczy. Mamy coraz więcej żywności wysoko przetworzonej – tzw. żywności obezogennej, która sprzyja nadmiernej konsumpcji i odkładaniu się tkanki tłuszczowej, bo dostarcza zbyt dużą ilość energii w bardzo krótkim czasie, ma dużą zawartość tłuszczów i/lub cukrów prostych oraz soli, substancji konserwujących, poprawiaczy smaku i zapachu, ładnie zapakowanych i dobrze reklamowanych.

Tak więc – jak już mówiłam – jednoznacznie odpowiedzieć się nie da. Ale też uważam, że jest lepiej niż było. Świadomość tego, że otyłość to zaburzenie homeostazy energetycznej, które niemal zawsze zaczyna się od nawarstwiających się błędów żywieniowych, spowodowanych rożnymi przyczynami jest coraz większa. Potem dochodzą inne czynniki: środowiskowe, psychologiczne, hormonalne, metaboliczne, które mogą się jeszcze nakładać na tło genetyczne. I to wszystko razem powoduje, że wciąż rośnie wskaźnik zapadalności na chorobę otyłościową – we wszystkich grupach wiekowych.