Prof. Ernest Kuchar: "Pneumokoki to około stu różnych bakterii, które różnią się między sobą"

Prof. Ernest Kuchar: W naszej strefie klimatycznej i na naszym poziomie rozwoju społeczno-gospodarczego, to zakażenia dolnych dróg oddechowych są najważniejszymi chorobami, jeśli spojrzymy na liczbę hospitalizacji i zgonów. Jest takie powiedzenie, które stworzył jeden z ojców medycyny amerykańskiej, William Osler już na początku XX wieku, trochę ironicznie, powiedział: "zapalenie płuc jest przyjacielem starego człowieka". Często bywa tak, że człowiek ma wiele chorób przewlekłych, ale "jakoś się trzyma"  – ma swoje 60, 70, 80 czy 90 lat. I nagle pojawia się ciężkie zakażenie dolnych dróg oddechowych: zapalenie płuc, zaostrzenie POChP czy zapalenie oskrzeli, i człowiek trafia do szpitala, a często umiera.

Reklama

Gdy analizujemy przyczyny zgonów, w Polsce zwykle mówi się, że umiera się „na serce”, bo przecież przed śmiercią zawsze się zatrzymuje. Sprawa jest jednak bardziej złożona. Prawda jest taka, że głównym czynnikiem spustowym, tą "kroplą, która przelewa czarę", jest zwykle ostra infekcja dróg oddechowych. Gdy rezerwy czynnościowe organizmu są na wyczerpaniu, wszystkie narządy i układy  pracują na granicy wydolności to właśnie infekcja, która wiąże się z gorączką i zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen często wyzwala "serię niefortunnych zdarzeń".

W infekcji pogarsza się funkcja płuc, potem serca, nerek, ośrodkowego układu nerwowego i już blisko do szpitala. W dodatku w przebiegu infekcji rozwija się stan zapalny w naczyniach, co często prowadzi do destabilizacji blaszki miażdżycowej i epizodów zatorowo-zakrzepowych: zawału serca czy udaru mózgu.  I potem mówi się: „umarł na serce”. Tak, ale gdyby nie infekcja miesiąc wcześniej, wszystko potoczyło by się inaczej. Dlatego dziś patrzymy na profilaktykę zakażeń znacznie szerzej. Kiedy mówimy o zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych, nie mamy na myśli wyłącznie samej choroby – czyli zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki, grypy w przypadku szczepienia przeciwko grypie czy RSV w przypadku szczepienia przeciwko RSV. 

Reklama

Chodzi o ochronę pacjenta także przed odległymi następstwami poinfekcyjnego stanu zapalnego, a więc przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi, takimi jak udar czy zawał, a w szerszej perspektywie także przed niesamodzielnością i zgonem. Trzeba podkreślić, że zapalenie płuc jest bezpośrednio – uwaga – jedną z pięciu najważniejszych przyczyn utraty samodzielności. A co to oznacza dla całej rodziny proszę sobie wyobrazić. 

E.K.: Mam dostępne różne szczepionki. Ich skuteczność zależy jednak od lokalnej epidemiologii. Chodzi o to by chronić dorosłych przed tym co im realnie zagraża. Szczepienia dawniej skupiały się na dzieciach. Pierwsze szczepionki przeciwko pneumokokom też były dedykowane niemowlętom i małym dzieciom. Dzisiaj mamy juz  preparaty dedykowane dorosłym, bo dorosły to jednak zupełnie inna grupa wiekowa i odmienne problemy zdrowotne.

Chodzi o to, że interwencje profilaktyczne są tym bardziej skuteczne im bardziej celowane.  Mamy szczepionki dla dzieci i mamy szczepionki dla dorosłych – i one się różnią. Oczywiście są też szczepionki wspólne dla obu grup np. przeciwko grypie, COVID-19 czy nowsze szczepionki pneumokokowe na przykład szczepionki 13- , 15- czy 20-walentne można stosować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.

Reklama

Mamy jednak także preparaty opracowane specjalnie dla populacji dorosłych – na przykład dedykowana szczepionka 21-wartościowa (przeciwko 21 serotypom pneumokoków) przeciwko pneumokokom czy szczepionki przeciwko RSV i wysokodawkowe przeciwko grypie. Jest też szczepionka przeciwko półpaścowi. To już nie jest choroba układu oddechowego, ale problem jest bardzo podobny, bo po półpaścu też mogą wystąpić powikłania, w tym zatorowo-zakrzepowe, a pacjent może stracić samodzielność.

E.K.: Na pierwszym miejscu są wirusowe zapalenia płuc – czyli grypa, COVID-19 i RSV. Na drugim miejscu bakteryjne zapalenia płuc, przede wszystkim pneumokoki. A na trzecim miejscu, jeśli spojrzymy na statystyki krajów zachodnich, znajduje się półpasiec. Długo nic i dopiero potem kolejne przyczyny. Ja jednak skupiam się głównie na tych chorobach, którym możemy zapobiegać dzięki szczepieniom. 

E.K.: Zakażenie pneumokokowe w starszym wieku może oznaczać ciężkie zapalenie płuc, sepsę albo ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Warto zaznaczyć, że pneumokoki to nazwa zbiorcza – to nie jest jedna bakteria. To około stu różnych bakterii, które różnią się między sobą otoczkami ("„ubraniami”) i innymi właściwościami.

Reklama

Tak jak ludzie się od siebie różnią, tak samo różnią się bakterie. Mówimy „pneumokok”, ale w rzeczywistości mamy do czynienia ze stu różnymi serotypami. A te serotypy mają odmienne właściwości – jedne są bardziej zjadliwe, inne mniej. Jedne wykazują większą oporność na antybiotyki, inne są na nie bardziej wrażliwe. Jeden wywołują głównie zapalenie płuc, inne częściej sepsę. 

Czyli – mówiąc najprościej – istnieją różne pneumokoki. I nie ma jednej szczepionki, która obejmowałaby wszystkie. Z ponad stu znanych serotypów wybiera się te, które najczęściej wywołują ciężkie choroby.

Reklama

Pierwsza szczepionka zawierała zaledwie siedem serotypów pneumokoków – tych najczęściej odpowiedzialnych za najcięższe zakażenia. Później pojawiła się szczepionka dziesięciowalentna, przeznaczona dla dzieci, nie dla dorosłych. Następnie wprowadzono uniwersalne szczepionki -  trzynastowalentną, potem piętnastowalentną, a obecnie dostępne są preparaty dwudziestowalentne i dwudziestojednowalentne. Ten ostatni dedykowany osobom starszym. 

Oznacza to, że do ochrony włącza się kolejne serotypy. W praktyce wygląda to tak, że kiedy szczepimy dzieci, serotypy obecne w szczepionce zostają po jakimś czasie wyeliminowane z populacji. W ich miejsce zaczynają jednak wchodzić , a potem dominować te, których w szczepionce dotąd nie było. To zjawisko nazywamy zastępowaniem serotypów.

Reklama

Dlatego w Polsce najwyższy czas – a właściwie jesteśmy już spóźnieni – by zmienić szczepionkę dziesięciowalentną na taką, która obejmuje inne serotypy. Obecnie jeden z nich, 19A, którego w tej szczepionce nie ma, odpowiada za większość ciężkich zakażeń pneumokokowych.

E.K.: Musi zawierać te pneumokoki, te serotypy, które atakują seniorów, bo zachorowania w grupie seniorów różnią się o tych obserwowanych wśród dzieci.