Prof. Brygida Kwiatkowska: osteoporoza ma śmiertelność porównywalną z nowotworami

Osteoporoza nie boli, nie daje żadnych objawów, sugerujących, że czas działać i leczyć. Jeśli nie monitoruje się stanu kości za pomocą badania zwanego densytometrią, to najczęściej wiele osób dowiaduje się, że na nią cierpi, gdy dojdzie do złamania i to takiego, do którego dojść nie powinno. O tym, jak zapobiegać osteoporozie, potrzebnym monitoringu leczenia i najnowszych wskazaniach w tej chorobie rozmawiamy z prof. Brygidą Kwiatkowską, krajową konsultant w dziedzinie reumatologii.

Politykazdrowotna.com: Osteoporoza jest u nas chorobą niewidzialną, tak pani kiedyś powiedziała. Zmienia się to?

Prof. Brygida Kwiatkowska: Na razie nie. Opracowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia raporty, obejmujące lata 2018, 2022 i później jeszcze 2023, pokazały, że między 2018 a 2023 rokiem nic się nie zmieniło. Na osteoporozę choruje ponad 2 miliony osób, z czego 75 proc. jest nierozpoznanych. Tylko około 2-3 proc. się leczy. Efektem tego są złamania, na których leczenie „wyrzucamy” bardzo dużo pieniędzy. W pierwszym roku od złamania jest bardzo duża śmiertelność i jest ona  porównywalna do śmiertelności w nowotworach, udarach czy zawałach. W związku z powyższym jest to rzecz, która jest zupełnie nieogarnięta, a wystarczałoby po prostu zrobić rzeczywiście porządnie schemat badań przesiewowych i profilaktyki osteoporozy.

Choroba nie dotyczy tylko kobiet?

Mężczyźni też chorują, ale mało ich wie, że choruje. Mało tego, u nich śmiertelność z powodu osteoporozy jest większa. Jakoś tak się utrwaliło, że ta choroba dotyczy kobiet w wieku okołomenopauzalnym, a mężczyzn omija. Mężczyźni też ją mają, ale w późniejszym wieku. Tylko, że rzadko który mężczyzna się bada w tym kierunku, bo nie ma badań skriningowych.

Kiedy ten skrining powinien się zacząć?

U kobiet w okresie okołomenopauzalnym, standardowo. Natomiast mężczyzna, jeżeli nie ma innych czynników ryzyka, to powinien być to w około 70. roku życia.

Dlaczego osteoporoza zbiera tak obfite żniwo?

Najważniejszy czynnik ryzyka to brak ruchu, a my ruszamy się coraz mniej. Prowadzimy siedzący tryb życia. Jeśli mało się ruszamy, następuje szybki ubytek masy kostnej. Drugi nasz „grzech” to niedobór witaminy D. Mało osób oznacza poziom witaminy D i w związku z tym niewiele ją suplementuje w miesiącach, gdy nam jej brakuje. Z powodu trybu życia i nieprawidłowej diety z niską podażą wapnia, ryzyko osteoporozy przesunęło się z wieku podeszłego na dużo wcześniejszy.

Czy rodzaj ruchu ma znaczenie? Lepsze bieganie, nordic walking, gdy obciążamy kości czy basen, kiedy w trakcie pływania układ ruchu jest mniej obciążony?

Definicja ruchu w reumatologii jest bardzo prosta. Aby zapobiegać większości zapalnych chorób reumatycznych, konieczne jest 30 minut szybkiego marszu dziennie, tak, żeby odczuwać zmęczenie. Wydaje się proste. Nie mówimy jednak o jakimś konkretnym typie aktywności, tylko generalnie, żeby ten ruch w ogóle zaistniał, bo jeżeli damy sobie bardzo wysoko poprzeczkę, to nikt z nas, będąc zaganianym, a później zmęczonym, nie będzie w stanie tego ruchu jakiegokolwiek wykonywać. Jak ktoś po pracy ma zrobić 10 tysięcy kroków dziennie, no to w zasadzie nie jest stanie, pracując 8- 10 godzin zawodowo w ciągu dnia. Stąd lepsze jest 30 minut intensywniejszej aktywności.

Skoro wystarczy pół godziny, to może im dłużej, tym lepiej się ruszać? Modne dziś biegi długodystansowe może warto uprawiać?

Na zdrowie kości wpływa wiele składowych. Ruch jest jedną z nich. Przy czym mówimy o ruchu, który daje normalne obciążenie. Korzystnie działa np. nordic walking, ale już nie biegi długodystansowe. Owszem, są promowane, ale ja widzę ich niekorzystne działanie na kości. Biegi krótkodystansowe, owszem, i na miękkiej powierzchni, natomiast absolutnie nie długodystansowe. W reumatologii jest zasada, że to, co fizjologiczne, co nie przeciąża układu ruchu, jest wskazane. Zatem basen też jest dobry, dlatego że pracują mięśnie, pracują przyczepy mięśni, nie zanika masa mięśniowa, a ruch odbywa się w odciążeniu.

Skoro większość dnia siedzimy, potem siadamy w samochodzie, wieczorem na kanapie przed telewizorem, to osteoporoza jest dla większości z nas bardzo realną perspektywą?

Tak, większości siedzących może dotyczyć osteoporoza. Ale naprawdę wystarczy ruch, taki po prostu, który nie będzie nam przyspieszał zmian zwyrodnieniowych, czy to w kręgosłupie, czy w stawach obwodowych.

Jak systemowo zapobiegać osteoporozie?

Straszymy chorobami onkologicznymi, kardiologicznymi i rzeczywiście można zauważyć w ich przypadku jakiś progres. Gdy mówimy, że te choroby jednak powodują śmierć, to mniej je lekceważymy. O osteoporozie tak nie mówimy, lekceważymy ją, bo nie boli, nie daje widocznych objawów, dopóki nie dojdzie do złamania. A przecież osteoporoza jest choroba przewlekłą, którą leczy się do końca życia. Dlatego powinniśmy postawić systemowo na profilaktykę. Badania przesiewowe dla kobiet w okresie okołomenopauzalnym, a jeśli zostanie wykryta osteopenia, czyli wstęp do osteoporozy, to odpowiednie postępowanie -  zwiększenie dawki i zakresu ruchu i stosowanie odpowiedniej diety i suplementowanie witaminy D. Konieczne jest też mówienie o tym, że alkohol i palenie papierosów bardzo szkodzą kościom.

Osteoporozę może przecież zdiagnozować lekarz rodzinny.

Nie wymagam, żeby diagnozowali osteoporozę, czy żeby ją leczyli, ale żeby chociaż kierowali pacjentów na diagnostykę. Zmniejszenie o 4 cm lub więcej wzrostu pacjenta jest wyraźnym sygnałem, że pacjent powinien być natychmiast skierowany do poradni osteoporozy bo prawdopodobnie ma już osteoporozę.

Czyli po 40. urodzinach powinniśmy się mierzyć co jakiś czas?

Tak, bo my się mierzymy w młodości, a potem już nie, a to ważna informacja o naszym stanie zdrowia. Takie mierzenie dorosłych u lekarza rodzinnego byłoby pewnego rodzaju badaniem przesiewowym.

Skoro lekarz rodzinny nie jest w stanie leczyć osteoporozy efektywnie, to kto ma ją leczyć?

W tej chwili staram się, by została zwiększona liczba poradni osteoporotycznych. Wiele lat temu osteoporozą zajmowało się kilka dziedzin medycyny, bo i endokrynologia, trochę ginekologia, ortopedia, niektórzy interniści i reumatolodzy, dlatego była ona leczona fragmentarycznie i było to poletko niczyje. Teraz będą ją leczyć reumatolodzy. De facto jest to choroba reumatyczna, zakwalifikowana według amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego do chorób reumatycznych, więc absolutnie uważam, że to jest słuszne. Chcę również wprowadzić pewnego rodzaju łatwy do wykonania skrining osteoporozy za pomocą urządzeń, wykorzystujących fale ultradźwiękowe.

To coś nowego?

Są dużo tańsze, nie wymagają jak densytometry, odpowiednich warunków wynikających z promieniowania, kontroli radiologicznej i tak dalej. W tej chwili według FDA uznał takie urządzenia i zarejestrował jako standard wykrywania osteoporozy w Stanach Zjednoczonych. To wpuszczenie dodatkowych możliwości diagnostycznych, które by ułatwiły tańsze diagnozowanie osteoporozy. Te urządzenia mają jeszcze jedną zaletę – nie pojawiają się w badaniu artefakty, jak w przypadku densytometrów, np. gdy mamy złamania kompresyjne, zmiany zwyrodnieniowe i inne w kręgosłupie.  No i druga rzecz, która jest niezwykle ważna, to jest to, żeby ortopedzi mieli świadomość kierowania wszystkich chorych po złamaniach niskoenergetycznych do poradni osteoporozy.

NIGRiR opracuje wytyczne

Czy Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji opracuje własne rekomendacje, jak leczyć i diagnozować osteoporozę?

Tak, chcemy zrobić takie rekomendacje wraz z Polskim Towarzystwem Reumatologicznym w najbliższej przyszłość, jak diagnozować osteoporozę. standardu. Tutaj naprawdę trzeba coś z tym zrobić, bo przez cztery lata nic się nie wydarzyło. W tej chwili ministerstwo uruchomiło lokalne programy dla w samorządów, które dostały pieniądze na wykrywanie osteoporozy i to trochę poprawi jej wykrywalność i leczenie.

Skoro wiemy, jak diagnozować i jak leczyć, dlaczego ta krzywa w osteoporozie nie spada?

Problem polega na utrzymaniu pacjenta w leczeniu. Bardzo często pacjent, który musi przewlekle pewne leki przyjmować, zostawia je po pewnym czasie, bo nic nie boli. Konieczna jest kontrola nad pacjentem i uświadamianie, na czym polega leczenie choroby przewlekłej. Statystyki pokazują jednoznacznie, że tam, gdzie jest poradnia osteoporotyczna, tam jest mniej zabiegów operacyjnych leczących złamania osteoporotyczne, głównie endoprotezoplastyki stawów biodrowych. A to przekłada się na wyższe koszty, które moglibyśmy wydawać na przyzwoite leczenie zachowawcze osteoporozy i wczesne wykrywanie oczywiście.

Co zrobić, by osteoporoza była nowocześnie leczona?

Po pierwsze możemy spowolnić rozwój choroby i zapobiegać przede wszystkim złamaniom, bo o to nam chodzi głównie. Od 1 lipca wszedł na listę refundacyjną w ramach programu lekowego pierwszy lek z grupy leków anabolicznych, który powoduje wzmocnienie i odbudowanie struktury kości. To rewolucja, bo ewidentnie zapobiega kolejnym złamaniom. To jest leczenie sekwencyjne, czyli u chorych z bardzo dużym ryzykiem złamania, u których już doszło do złamania. Przez rok stosuje się leczenie anaboliczne, a później się przechodzi do standardowego leczenia. Czyli teraz na pierwszy rok leczenia u chorych z bardzo dużym ryzykiem złamania osteoporotycznego romosuzumab jako lek anaboliczny, a później denosumab.

Denosumab to za mało?

Okazało się, że zapobieganie złamaniom osteoporotycznym u chorych z bardzo dużym ryzykiem złamań oraz zapobieganie kolejnym złamaniom jest skuteczniejsze gdy zastosujemy w pierwszej kolejności leczenie anaboliczne a dopiero potem antyresorpcyjne np. denosumabem.

Wielu pacjentów poprzestaje na przyjmowaniu suplementów diety w wapniem. Czy takie suplementy wystarczą? 

W momencie, kiedy jest osteoporoza, to musimy wyrównać stężenie witaminy D i dawki są dostosowane do tego, jakie jest wyjściowe stężenie. Jeśli chodzi o poziom wapnia, to najpierw go oznaczamy, czyli robimy badanie. Najlepiej regulować poziom wapnia odpowiednia dietą. Jeżeli pacjent z różnych powodów stosuje dietę ubogą w wapń to  wybieramy preparat, który ten poziom najlepiej uzupełni, a więc z cytrynianem wapnia. Należy jeść produkty z wapniem, czyli żółty ser, preparaty z mleka (jogurty, ser feta). Natomiast mleko bez laktozy zmniejsza wchłanianie wapnia, gdyż sama laktoza poprawia jego wchłanianie. Natomiast jak już jest osteoporoza, to poza utrzymaniem prawidłowego stężenia  wapnia i witaminy D . U osób starszych z wchłanialnością jest gorzej, więc z reguły suplementuje się wapń i podaje leki.