Prof. Bogdański: Nie ma takiej choroby jak cukrzyca typu 2. To klasyczne powikłanie otyłości

Dlaczego tak trudno leczyć otyłość, za to łatwiej udawać, że się jej nie widzi? Kto powinien zająć się jej rozpoznaniem i leczeniem? Czy lekarze POZ chętnie wezmą na siebie to zadanie? O rosnącym problemie choroby otyłościowej, która atakuje najmłodsze pokolenie na niespotykaną dotąd skalę Politykazdrowotna.com rozmawia z prof. Pawłem Bogdańskim, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Politykazdrowotna.com: Ile osób w tym tygodniu umarło z powodu otyłości?

Prof. Paweł Bogdański: Pewnie by można było na podstawie danych to spróbować oszacować, ale na pewno wielu pacjentów umarło przedwcześnie.

Państwo podkreślacie, że otyłość zabija.

Tak, otyłość zabija, bo skraca życie. Dane OECD pokazują, że do 2050 roku średnia długość życia w naszym kraju zmniejszy się o blisko 4 lata, tylko i wyłącznie z powodu choroby otyłościowej. To jest drugi najgorszy wynik wśród 52 badanych krajów. Jesteśmy tuż za Meksykiem. Szanse na dożycie 70. roku życia dla osoby z prawidłową masą ciała wynoszą 80%. A w przypadku wzrostu wskaźnika BMI powyżej 35, te szanse spadają do 60%. A u osób z trzecim stopniem otyłości, gdzie BMI jest powyżej 40 - spadają do 50%. Ja nie mówię już o wielochorobowości i niepełnosprawności. W czasie pandemii COVID-19 zdecydowanie częściej umierały osoby z podwyższoną masą ciała. Okazało się, wśród tak zwanych chorób współistniejących to właśnie otyłość była najsilniejszym czynnikiem determinującym ryzyko zgonu.

Otyłość zwiększała też ryzyko hospitalizacji.

Otyłość powodowała, że o 113% zwiększało się ryzyko konieczności hospitalizacji. O ponad 70% rosło ryzyko konieczności hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej i o 48% wzrastało ryzyko zgonu, czyli można powiedzieć, że ogromna liczba nadmiarowych zgonów w naszym kraju w czasie pandemii COVID-19 to były zgony z powodu choroby otyłościowej. Są takie zestawienia John Hopkins Hospital ze Stanów Zjednoczonych pokazujące, że w krajach, gdzie nadwaga i otyłość wśród społeczeństwa była mniejsza niż 50%, to śmiertelność w przebiegu COVID-19 była na relatywnie niższym poziomie. Tam, gdzie zaczynało być więcej niż 50% nadwagi i otyłości, bardzo gwałtownie rosła śmiertelność.

Specjaliści doliczyli się około 200 powikłań z powodu otyłości. To robi wrażenie.

One są bardzo dobrze udokumentowane. To cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby stawów, nowotwory, niepłodność i wiele innych. Dziś wpisuje się w kartę pacjenta, że choruje na cukrzycę typu 2, nadciśnienie i kolejne choroby. Dopiero na odległym miejscu, jeśli w ogóle, wpisuje się otyłość. Powinno być inaczej: używając profesjonalnego języka powinniśmy pisać otyłość powikłana cukrzycą typu 2. Bo tak naprawdę nie ma takiej choroby, jak cukrzyca typu 2, to klasyczne powikłanie choroby otyłościowej. Jak BMI pacjenta jest większe niż 35, to ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta dziewięćdziesięciokrotnie. To jest wzrost o 9000 procent! 70 proc. wszystkich endoprotez stawu kolanowego u kobiet, konieczności ich wykonania, to są skutki tylko i wyłącznie choroby otyłościowej.

Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób nowotworowych.

Otyłość jest czynnikiem rozwoju tych chorób, ale dodatkowo u osób z otyłością później się diagnozuje choroby nowotworowe, bo te osoby później trafiają na diagnostykę. Ona u nich jest trudniejsza. Efekty leczenia są gorsze, ryzyko nawrotowości jest większe, a otyłość jest niezależnym karcynogenem, zwiększającym ryzyko rozwoju wielu chorób nowotworowych. Liczb pokazujących, że w ogóle ryzyko zachorowania na wiele chorób z powodu otyłości wzrasta dramatycznie, a ryzyko przedwczesnego zgonu jest bardzo duże.

Czy jest na świecie kraj, gdzie nie ma problemu otyłości?

Wzrost częstości nadmiernej masy ciała w ostatnich dekadach obserwowany jest na całym świcie. Oczywiście są kraje, w których choroba dotyczy mniejszej części społeczeństwa, np. Japonia, gdzie 13% osób cierpi z powodu otyłości. Na drugim biegunie są Stany Zjednoczone. Tam otyłość dotyczy niemal połowy społeczeństwa. Zatrważa jednak dramatyczny wzrost częstości tej groźnej choroby. Niestety wzrost ten dotyczy również dzieci i młodzieży.

Do jakiego poziomu procentowego musimy zejść, jeśli chodzi o chorobę otyłościową, żebyśmy udźwignęli skutki tej choroby jako społeczeństwo?  

Nigdy dotychczas tak wiele osób nie chorowało na tę przewlekłą chorobę. Liczba pacjentów chorujących na otyłość dramatycznie rośnie na wszystkich kontynentach, wszystkich szerokościach geograficznych i grupach wiekowych. Jeżeli się przyjrzeć ostatnim danym Światowej Organizacji Zdrowia, opublikowanym w maju 2022, to widzimy linie, które w zakresie nadwagi i otyłości rosną we wszystkich krajach. W Polsce przeraża to, że jesteśmy na krzywej mocno wznoszącej się do góry. Dwie trzecie dorosłych Polaków ma nadwagę, a polskie dzieci tyją najszybciej w Europie.

Jakie to ma konsekwencje?

Chore na otyłość dziecko, to otyły dorosły. Za moment przybędzie bardzo dużo osób chorujących na otyłość. Ryzyko rozwoju czy wystąpienia otyłości w życiu dorosłym u dziecka, które ma nadmierną masę ciała, wzrasta osiemnastokrotnie. Z przerażeniem obserwujemy, że to będzie prawdziwa katastrofa. W wymiarze jednostki, ale też systemu opieki zdrowotnej.

Żaden system opieki zdrowotnej nie wytrzyma takiej ilości pacjentów chorujących na otyłość?

Nie chodzi o to, że nie będziemy w stanie profesjonalnie móc leczyć tej choroby, bo będziemy. Jesteśmy natomiast nieprzygotowani na opanowanie powikłań choroby otyłościowej. To jest największe zagrożenie, bo patrząc z punktu widzenia bezpieczeństwa systemu opieki zdrowotnej, musimy zagwarantować dostępność do leczenia, do specjalistów, do opieki ambulatoryjnej, do leczenia szpitalnego. Tymczasem z powodu tej jednej choroby dramatycznie wzrasta liczba pacjentów z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, chorobami nowotworowymi, chorobami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych, w kolejkach do endoprotez stoją głównie pacjenci z otyłością. Oni staną w kolejkach na oddziały szpitalne praktycznie każdej specjalności i zrobi się prawdziwy dramat.

Chce pan powiedzieć, że zamiast korzystać z możliwości nowoczesnego leczenia, drogiego i specjalistycznego, ale bezpieczniejszego, będziemy nadal leczyć te same choroby cywilizacyjne, którym można zapobiegać, lecząc otyłość na wczesnym etapie?

Tak, będziemy mieli pacjentów z chorobą otyłościową i jej powikłaniami tak dużo, że głównie ich będziemy leczyć. Cofniemy się w czasie i będziemy musieli podejmować dramatyczne decyzje, na jakie technologie będziemy mogli wydawać pieniądze, jakie system zdrowia finansowo udźwignie, żeby tych pacjentów przynajmniej w jakiś podstawowy sposób zaopiekować. Tak się skończy nierozpoznawanie, bagatelizowanie i nieleczenie choroby otyłościowej.

Dziewięć milionów Polaków, według danych NFZ-u, choruje na otyłość. Ogromny procent z tych osób, nie ma świadomości, że to jest choroba. Czy można nie zauważyć otyłości?

Już tłumaczę, jak wygląda ścieżka pacjenta chorującego na otyłość w naszym kraju. Wyniki badań kampanii społecznej „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”, którą co roku prowadzimy wskazują, że 80% mieszkańców naszego kraju nie postrzega otyłości w kategoriach choroby, a jedynie problemu kosmetycznego, biorąc całą winę na siebie. Jak nie ma poczucia choroby, to się nie wie, że to jest choroba, nie idzie się więc do lekarza.

Ale takie osoby przecież chodzą do lekarza, bo chorują na inne choroby. Leczą cukrzycę, serce, nadciśnienie, nerki…

Tu jest kolejny problem. Apelujemy, żeby lekarz dowolnej specjalności rozpoznał tą chorobę, czyli powiedział kluczowe zdanie: Panie Kowalski, choruje pan na przewlekłą chorobę, bez tendencji do samoistnego ustępowania, chorobę, która jest zagrożona rozwojem wielu powikłań, chorobę, którą musimy leczyć. Są dane amerykańskie, jaki średni czas upływa od momentu, kiedy pacjent chodzi do swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, czy specjalisty, z powodu innych chorób i zaburzeń, do momentu, kiedy usłyszy to bardzo ważne zdanie, czyli usłyszy diagnozę?

Boję się zgadywać.

Pięć lat. Tyle upływa od momentu, kiedy pacjent chorujący na otyłość wchodzi przez drzwi lekarskiego gabinetu i przecież widać, że on choruje na otyłość. A jednak mimo że widać, to rozpoznania nie ma, więc nie ma czego leczyć. A choroba się rozwija.

Ale lekarz czasem powie żartobliwie, że się pani Halince przytyło, a panu Stasiowi brzuch się zaokrąglił.

Tak, ale ani to, ani pytanie, czy pacjent był już u dietetyka, czy się weźmie za siebie, nie jest rozpoznaniem choroby otyłościowej. Pierwszą rzeczą, z którą mocno walczymy, to staramy się zwiększać świadomość pacjentów, a po drugie zmusić systemowo wszystkich lekarzy w naszym kraju do tego, aby wypowiedzieli to proste zdanie – „choruje pan/pani na otyłość, ja się na tym nie znam, ale to bardzo groźna choroba, proszę poszukać miejsca, gdzie mógłby pan uzyskać pomoc, bo grozi panu wiele powikłań, chorób i zaburzeń, które powodują, że pan będzie żył krócej, gorzej, że pan będzie chodził do wielu różnych specjalistów”.

Powiedział pan „proszę sobie poszukać miejsca”. To nie jest wskazanie i to nie jest terapia, bo bardzo trudno znaleźć miejsce i lekarza, który zajmuje się leczeniem otyłości. Czy jest ścieżka dla pacjenta, który ma otyłość, żeby on ją właściwie zdiagnozował, przeprowadził właściwe badania, bez których nie ma rozpoznania i później zaczął ją leczyć skutecznie?

Standardy postępowania w zakresie diagnostyki, leczenia niefarmakologicznego, farmakoterapii, chirurgii bariatrycznej są bardzo jasno opisane. Zostały opublikowane zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, które są dostępne na stronie internetowej. O tej chorobie powinien każdy lekarz, zwłaszcza podstawowej opieki zdrowotnej, wiedzieć wszystko i samodzielnie podjąć leczenie. Niestety sytuacja wygląda źle, systemowych rozwiązań żadnych nie ma, dlatego apelujemy o to minimum, o to rozpoznanie i wpisanie do kartoteki, bo niestety pomimo narzuconego obowiązku zważenia, zmierzenia pacjenta przynajmniej raz do roku i wpisania tych informacji do systemu, ogromny procent lekarzy rodzinnych nie wykonuje tej procedury. Proponowaliśmy, aby bezkosztowo stworzyć system, w którym przy skierowaniu przez dowolnego lekarza do dowolnego specjalisty był obowiązek wpisania wagi i wzrostu. System automatycznie wyliczyłby BMI i gdyby było ono powyżej 30, pojawiłoby się dodatkowe rozpoznanie na skierowaniu do każdego specjalisty – otyłość.

Kto powinien narzucić takie rozwiązanie?

Ministerstwo zdrowia. Byłoby to dobre rozwiązanie, angażujące lekarzy i pacjentów.

Wróćmy do możliwości leczenia otyłości. Do kogo iść najpierw?

Mamy 9 milionów osób chorujących na otyłość. Nie wyobrażam sobie leczenia tej przewlekłej choroby bez zaangażowania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Jak to powinno wyglądać?

Pierwsza rzecz to profesjonalne rozpoznanie choroby otyłościowej, zgodnie z aktualnymi standardami. Potem lekarz powinien zaproponować postępowanie niefarmakologiczne i farmakologiczne, ewentualnie skierować na zabieg chirurgii bariatycznej. Dodatkowo potrzebne nam są systemowe rozwiązania, które pozwolą na to, że z tymi pacjentami, z którymi sobie lekarz nie radzi, potrzebuje wsparcia i pomocy, żeby mógł skierować ich do ośrodków o wyższym stopniu referencyjności.

Jest program pilotażowy KOS Bar, który trafi do koszyka świadczeń, opłacanych przez NFZ, miał być KOS BMI 30, ale jakoś nie znajduje zrozumienia.

Przygotowaliśmy program KOS BMI 30+, w którym zaproponowaliśmy rozwiązanie systemowe, w którym pacjent trafiłby na dwa lata pod opiekę całego zespołu terapeutycznego, gdzie jest lekarz dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog, gdzie są możliwości diagnostyczne i po tych dwóch latach pacjent wracałby do lekarza rodzinnego. Chcieliśmy, żeby był to pilotaż, w którym byłyby równo rozłożone ośrodki na mapie Polski, jeden do dwóch ośrodków w każdym województwie, pozwalający na to, żebyśmy dokonali pewnej oceny korzyści wynikające z prowadzenia tego systemu. W tym pilotażu uwzględniliśmy ocenę punktów na wejściu, ocenę zaawansowania powikłań chorób, opartych na analizie badań laboratoryjnych, badania pacjenta i po dwóch latach mamy dowody na to, że jesteśmy w stanie wykazać ogromne korzyści dla systemu. Taki wyedukowany pacjent, który przez dwa lata kompleksowo byłby leczony, wracałby pod dalszą opiekę lekarza rodzinnego z dalszymi zaleceniami. Ten projekt był już po konsultacjach społecznych, teraz trwa dyskusja nad oceną, czy on jest ekonomicznie uzasadniony, czy też nie.

Jeśli nie podejmiemy dyskusji nad zbudowaniem narodowej strategii, to grozi nam rzeczywiście zapaść systemu opieki zdrowotnej. Mówimy głównie o leczeniu, a gdzie profilaktyka?

Na początek chciałem rozróżnić profilaktykę choroby otyłościowej i leczenie otyłości. To dwie różne rzeczy. W profilaktyce kładziemy nacisk na promowanie właściwego, zdrowego trybu życia, aktywność fizyczność, zmiany dietetyczne i zmiany zachowań, które pomagają uniknąć gromadzenia tkanki tłuszczowej.

Czy specjaliści innych dziedzin, którzy leczą głównie powikłania otyłości wsparli waszą strategię?

Tak, wspierają nas Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych oraz specjaliści niemal każdej specjalności medycyny.